高龄急性冠脉综合征患者临床特征及急诊经皮冠状动脉介入术治疗的有效性和安全性研究

赵渝

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）主要由冠状动脉粥样硬化引起急性心肌缺血所致，中老年是ACS的高发人群且病死率较高［1］。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是指经皮穿刺实施缓解冠状动脉狭窄的心导管技术的总称［2］，早期PCI主要包括冠状动脉成形术（PTCA）﹑激光血管成形术﹑冠状动脉旋磨术﹑冠状动脉旋切术﹑冠状动脉内支架置入术等，可有效保护心功能﹑缩小心肌梗死面积﹑降低心肌梗死相关并发症发生风险及患者病死率，且PCI属微创技术，因此适用于老年患者［3］。近年来，国际上对PCI治疗高龄ACS患者进行了大量研究［4］，但国内相关研究报道较少。本研究旨在分析高龄ACS患者临床特征，并探讨急诊PCI治疗的有效性和安全性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014—2016年彭州市人民医院收治的ACS患者100例，均符合以下诊断标准［5］：（1）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断标准：参照欧洲心脏病学会（ESC）/世界心脏病联盟（WHF）/美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会基金会（ACCF）制定的相关标准，即心肌坏死标志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白升高并超过参考范围上限（第99百分位），心电图ST段抬高，心肌缺血症状持续时间≥20 min；（2）不稳定型心绞痛（UA）诊断标准：心电图T波倒置和ST段压低，无肌钙蛋白升高但有心肌缺血相关症状或发病3～4 h内肌钙蛋白升高并超过参考范围上限［6］；（3）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）诊断标准：心肌坏死标志物CK-MB或肌钙蛋白升高并超过参考范围上限，无明显心电图ST段抬高但心电图T波倒置和ST段压低。根据年龄将所有患者分为非高龄组（45～69岁）52例和高龄组（≥70岁）48例。

1.2 排除标准 （1）合并器质性心脏瓣膜疾病﹑缩窄性心包炎﹑心肌炎﹑风湿性心脏病﹑非缺血性心肌病﹑先天性心脏病等其他严重心脏疾病者；（2）合并恶性肿瘤者；（3）伴有冠状动脉栓塞者；（4）冠状动脉痉挛或冠状动脉扩张所致心肌梗死或心绞痛者；（5）伴有冠状血管炎或系统性硬化﹑系统性血管炎及系统性红斑狼疮等结缔组织疾病者；（6）非冠状动脉粥样硬化所致ACS者；（7）合并严重慢性阻塞性肺疾病﹑肝硬化失代偿期﹑呼吸衰竭者；（8）合并急性肺栓塞者。

1.3 方法

1.3.1 冠状动脉造影检查 两组患者入院后均给予阿司匹林（大同市利群药业有限责任公司生产，国药准字H14022744）300 mg﹑阿托伐他汀（北京嘉林药业股份有限公司生产，国药准字H19990258）40 mg﹑氯吡格雷〔赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，国药准字J20130083〕600 mg，并行碘过敏试验；采用Judkins法经股动脉行选择性冠状动脉造影检查，采取多体位投照，每支血管至少选取3个以上部位，采用西门子Artis zee floor 800 mA以上数字减影血管造影X线机行冠状动脉造影检查［7］，并由两名具有高级职称的介入治疗医师判断冠状动脉造影检查结果，记录冠状动脉病变特点﹑病变部位﹑狭窄程度等。

1.3.2 急诊PCI 两组患者均行急诊PCI，具体如下：在冠状动脉开口放置指引导管，导丝通过病变部位后采用预扩张球囊扩张狭窄部位，根据血管狭窄程度置入支架，血栓负荷较重者先行血栓抽吸并经导管给予替罗非班5～10 ml，出现三度或高度房室传导阻滞或窦性停搏者行临时起搏器植入术，术中或术后血流动力学不稳定者给予主动脉内球囊反搏术（IABP）［8］。

1.3.3 PCI后处理 两组患者PCI后均给予常规治疗，包括氯吡格雷75 mg﹑阿司匹林100 mg，均1次/d，口服；瑞舒伐他汀（海南通用三洋药业有限公司生产，国药准字H201401135）10 mg/晚，阿托伐他汀20 mg﹑1次/d，口服；同时根据患者冠状动脉内支架置入情况及冠状动脉病变情况静脉泵注替罗非班或皮下注射低分子量肝素。

1.4 观察指标

1.4.1 一般资料 收集患者一般资料，包括性别﹑糖尿病﹑高血压﹑高脂血症﹑脑梗死﹑吸烟﹑Killip分级﹑胸痛类型及冠状动脉缺血症状。其中高血压诊断标准：静息状态下舒张压≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或收缩压≥140 mm Hg；糖尿病诊断标准：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L；高脂血症诊断标准：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞3.37 mmol/L，高密度指蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L，三酰甘油（TG）＞1.70 mmol/L，总胆固醇（TC）＞5.18 mmol/L［9］；吸烟诊断标准：参考WHO制定的标准，以每日吸烟量≥1支﹑吸烟时间≥12个月定义为吸烟。

1.4.2 冠状动脉病变特点及病变部位﹑Gensini积分﹑支架置入数量﹑急诊PCI成功率﹑冠状动脉造影成功率（1）冠状动脉病变特点包括多支病变﹑完全闭塞病变﹑弥漫性病变。（2）冠状动脉病变部位包括左主干（LM）病变﹑右冠状动脉（RCA）及其分支病变﹑左前降支（LAD）及其分支病变﹑左回旋支（LCX）病变。（3）Gensini积分为各冠状动脉病变节段狭窄程度积分×各冠状动脉病变节段权重系数相加之和，其中左心室后侧支﹑回旋支近段﹑回旋支开口处﹑前降支中段﹑前降支近段﹑LM权重系数分别为0.5﹑2.5﹑3.5﹑1.5﹑2.5﹑5.0；回旋支钝缘支﹑远段﹑心尖部，前降支第一﹑第二对角支，后降支，RCA远段﹑中段﹑近段权重系数均为1.0。

1.4.3 抗栓治疗情况 包括行IABP﹑临时起搏器植入术，使用替罗非班﹑低分子量肝素或替罗非班+低分子量肝素等。

1.4.4 实验室检查指标 急诊PCI后第2天采集两组患者空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min（离心半径3 cm），取上层清液并置于冰箱中保存﹑待测，检测血肌酐（Scr）﹑LDL-C﹑HDL-C﹑TG﹑TC﹑肌酸激酶（CK）﹑CK-MB及FPG。

1.4.5 预后相关指标 包括心血管事件﹑再发心绞痛﹑恶性心律失常﹑急性左心衰竭﹑造影剂肾病﹑动脉穿刺相关并发症发生情况，死亡情况，住院时间。恶性心律失常包括伴有快速心室率的心房颤动或心房扑动﹑持续性心室颤动或室性心动过速﹑高度或伴血流动力学异常的三度房室传导阻滞及窦性停搏。造影剂肾病判定标准：使用造影剂后2～3 d Scr升高＞5 mg/L（44 μmol/L）或较基线水平升高≥25%。动脉穿刺相关并发症包括血肿﹑假性动脉瘤﹑动静脉瘘﹑无脉症﹑动脉夹层及直径＞2 cm的急性心包填塞等。1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验；等级资料分析 采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者性别﹑脑梗死发生率﹑胸痛类型﹑冠状动脉缺血症状比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高龄组患者糖尿病﹑高血压﹑高脂血症发生率高于非高龄组，吸烟率低于非高龄组，Killip分级劣于非高龄组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 冠状动脉病变特点及病变部位﹑Gensini积分﹑支架置入数量﹑急诊PCI成功率﹑冠状动脉造影成功率两组患者冠状动脉病变特点及病变部位﹑Gensini积分﹑支架植入数量﹑急诊PCI成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高龄组患者冠状动脉造影成功率低于非高龄组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 抗栓治疗情况 两组患者中行IABP﹑临时起搏器植入术及使用替罗非班﹑低分子量肝素﹑替罗非班+低分子量肝素者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 两组患者抗栓治疗情况比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of antithrombotic therapy between the two groups

2.4 实验室检查指标 高龄组患者急诊PCI后Scr高于非高龄组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者急诊 PCI后 LDL-C﹑HDL-C﹑TG﹑TC﹑CK﹑CK-MB及FPG比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.5 预后相关指标 两组患者中无一例出现造影剂肾病；两组患者心血管事件﹑再发心绞痛﹑恶性心律失常﹑急性左心衰竭﹑动脉穿刺相关并发症发生率及病死率﹑住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

3 讨论

近年来，随着人口老龄化进程加快，我国高脂血症﹑肥胖﹑2型糖尿病等代谢相关性疾病﹑心脑血管疾病发病率﹑病死率呈现逐年升高趋势，早期﹑正确识别相关疾病危险因素并根据患者具体情况合理选择治疗方案有助于提高临床疗效﹑改善患者生活质量。老年人常患有多种心血管疾病，是ACS的高发人群，且高龄ACS患者的诊断﹑治疗及预后已成为临床热点之一［10-12］。

ACS包括急性心肌梗死（AMI）和UA，发病急﹑预后差，严重威胁患者生命安全［13］。研究表明，老年人血管顺应性较低，高血压发生率较高，且随着血压升高冠心病发病风险及死亡风险随之升高；糖尿病﹑血脂异常等易导致冠心病发病风险和死亡风险升高［14］。烟草中所含尼古丁可造成血管内皮细胞损伤并引发炎性反应，此外，尼古丁还会刺激机体释放儿茶酚胺而造成冠状动脉痉挛；有研究表明，每日平均吸烟10支可增加心血管疾病死亡风险［15］。本研究结果显示，高龄组患者糖尿病﹑高血压﹑高脂血症发生率高于非高龄组，吸烟率低于非高龄组，Killip分级劣于非高龄组。

高龄ACS患者冠状动脉病变特点主要表现为多支﹑完全闭塞﹑弥漫性病变。王阳等［16］研究表明，80岁以上ACS患者冠状动脉多支病变发生率较高；余晓凡等［17］对不同年龄段ACS患者进行冠状动脉造影检查发现，≥65岁患者多支病变发生率较高且多见完全弥漫性或闭塞性病变，且单支病变发生率低于＜65岁者，分析其主要原因为老年ACS患者冠状动脉病变大部分是缓慢发展所致，而年轻患者主要因冠状动脉斑块破裂所致。本研究结果显示，两组患者冠状动脉病变特点及病变部位﹑Gensini积分间无明显差异，可能与本研究样本量较小﹑年龄分层标准不同有关。本研究结果显示，两组患者支架置入数量﹑急诊PCI成功率间无明显差异，且两组患者急诊PCI成功率均＞90%，表明急诊PCI治疗老年ACS的有效性较好，可能因急诊PCI一般只处理责任血管，对其他冠状动脉不做相关处理，受多支弥漫性病变影响较小有关；此外，目前的介入器械较先进且介入治疗医师均具有一定诊疗经验并充分重视抗栓治疗，这在一定程度上提高了高龄ACS患者急诊PCI成功率［18］。本研究结果显示，两组患者中行IABP﹑临时起搏器植入术及使用替罗非班﹑低分子量肝素﹑替罗非班+低分子量肝素者所占比例间无明显差异，抗栓治疗情况相似。

表2 两组患者冠状动脉病变特点及病变部位﹑Gensini积分﹑支架置入数量﹑急诊PCI成功率﹑冠状动脉造影成功率比较Table 2 Comparison of characteristics and locations of coronary artery lesions，Gensini score，number of implanted stents，success rates of emergency PCI and coronary angiography between the two groups

表4 两组患者急诊PCI后实验室检查指标比较（）Table 4 Comparison of laboratory examination results after emergency PCI between the two groups

表4 两组患者急诊PCI后实验室检查指标比较（）Table 4 Comparison of laboratory examination results after emergency PCI between the two groups

注：Scr=血肌酐，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，FPG=空腹血糖

（μmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）CK（U/L）CK-MB（U/L）FPG（mmol/L）非高龄组 52 80.37±29.31 2.89±0.67 1.09±0.28 1.52±0.45 4.40±0.57 1 314.45±388.37 154.40±72.26 6.98±1.75高龄组 48 109.05±54.64 2.85±0.71 1.08±0.22 1.48±0.42 4.35±0.49 1 312.51±375.48 152.72±75.65 7.18±1.75 t值 3.306 0.290 0.197 0.458 0.468 0.025 0.114 0.669 P值 0.001 0.773 0.834 0.648 0.640 0.980 0.910 0.505组别 例数 Scr

表5 两组患者预后相关指标比较Table 5 Comparison of prognosis related index between the two groups

本研究结果显示，高龄组患者冠状动脉造影成功率及急诊PCI后Scr高于非高龄组，究其原因主要与高龄ACS患者冠状动脉病变较复杂有关。HSIEH等［19］研究表明，高龄ACS/AMI患者院内病死率较高，70岁以上ACS患者院内病死率高于40～70岁ACS患者。本研究结果显示，两组患者中无一例出现造影剂肾病，且两组患者心血管事件﹑再发心绞痛﹑恶性心律失常﹑急性左心衰竭﹑动脉穿刺相关并发症发生率及病死率﹑住院时间间均无明显差异，提示急诊PCI治疗高龄ACS患者的安全性较高。

综上所述，高龄ACS患者糖尿病﹑高血压﹑高脂血症发生率较高，心功能较差，冠状动脉造影成功率较低，但行急诊PCI治疗的有效性较好，安全性较高。但本研究仅纳入了行急诊PCI的高龄ACS患者且样本量较小，结果结论可能存在一定选择偏倚。而得益于近年介入治疗技术发展及介入治疗水平提高，PCI已越来越多地用于治疗高龄ACS患者，临床可根据高龄ACS患者具体情况合理制定PCI方案。

本文无利益冲突。