医保病案质量的综合管理

吴庆华，陈丽娴

随着国家医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险覆盖范围不断扩大，医保患者成为医院收治的主要组成，医务人员不仅要严格遵循医疗规章制度，确保医疗质量安全，同时要认真学习、严格执行医保政策，以适应医疗保险体制改革新形势。近年来，因医保政策掌握不准确、病案质量缺陷导致的保险“拒付”[1]、患者投诉，在各医院均广泛存在，仅依靠医保管理人员的政策宣讲、监督指导，往往难以达到预期效果。某院为进一步加强医疗质量安全管理，以医保患者病案为突破点，成立质控小组，剖析医保管理中存在的问题，实施一系列管理措施，不仅有效地避免了违反医保政策所导致的医保扣费、患者投诉，更以点带面，全面提高了医院诊疗工作的规范性。

1资料与方法

1.1资料收集 成立以质量管理、医保管理、病案审查专家组成的医保病案专项质控小组，以国家卫生部颁发的《病历书写基本规范(2010版)》、医疗核心制度[2]、常见医保扣费项目、医保患者投诉意见为依据，对2017年1月-6月共2355份医保病案进行全面审查，填写病案缺陷登记表；针对缺陷内容制作问卷调查表，面向医务人员、患者及其家属，调查缺陷发生原因，填写缺陷调查表318份。

1.2方法 对缺陷登记表、缺陷原因调查问卷用execl建立数据表，采用spss18.0软件进行描述性统计处理，制作缺陷构成比例表，质控小组汇总缺陷原因调查表，分析缺陷发生的根本原因，制订改进措施。

2结 果

2.1病案缺陷率13.50%，缺陷项目构成统计见表1。

2.2缺陷原因分析

2.2.1法律意识淡薄，对患者基本信息审核、录入、更改把关不严。患者基本信息是保险赔付的根本依据之一，如基本信息录入错误、前后不一致、无故更改等，均容易导致赔付障碍，引发纠纷[3]。更有个别患方故意瞒报，或住院期间申请更改基本信息[4]，企图骗取医疗保险。如审核把关不严，甚至恶意更改，轻则失职，重则触犯法律，成为骗保案件帮凶。

表1 缺陷项目构成统计表

2.2.2医保患者自费诊疗项目、药品、耗材使用，不仅要告知，还应有患方签字确认，以确保自愿、知情原则。告知、签字落实不到位，在医疗费用结算时，则容易引发医保管理部门质疑、患者投诉。

2.2.3涉及多系统疾病时，应由对应专科医生进行会诊，会诊结果作为该专科疾病诊疗依据，在会诊记录中，应详细记录会诊医生姓名、资质、诊疗指导及执行结果。如相关记录不规范、缺失，甚至个别医务人员，以自身医疗经验，为患者其它专科疾病进行诊疗，导致“超范围执业”，违反医师执业管理规范。

2.2.4病程记录中，对住院期间检查(检验)，应有因果分析，既要达到预期效果，也要防止过度检查(检验)。部分医务人员对检查目的缺乏分析，检查结果没有记录，以致上级医保管理部门误以为“搭车”开单，引发扣费、纠纷。患者住院期间，用药、治疗情况，不仅要记录内容，还应有疗效分析，药品、治疗方式的延长或更改均应以此为依据，尤其是抗菌药物使用，更应严格遵循，如擅自增加用药周期、调整用药、治疗方式，均容易导致违反合理用药、合理诊疗原则。

3讨 论

从缺陷发生原因可以看出，医保病案质量管理，不仅是病案管理部门的工作，更需要医保管理人员、合理用药管理人员、临床专家的配合，才可能取得好的效果。针对缺陷产生原因，分别组建医保政策质控小组(组成人员为医保管理人员、各临床科室办公护士)、合理用药质控小组(组成人员为临床药师、各临床科室主任)、病历书写质控小组(病案审查专家、各科室质控医师)，按PDCA循环的方法[5]，制订改进目标、整改措施，定期检查、评价整改效果。

3.1医保政策质控小组，负责医保管理政策汇编、宣讲，及时将医保管理最新要求传达到临床一线医务人员。收集骗保案件，进行普法宣传，增强医务人员法律意识。对全部在院患者诊疗、收费情况进行专项检查，对自费项目知情同意、多种疾病会诊治疗等容易违规内容，制订切实可行的整改措施，改变以往以罚代管的错误做法，以质控环的方式，督查、防范违规现象发生。

3.2合理用药质控小组，以本地各类医疗保险药品目录、临床路径管理指南为依据，结合本地区和本院药品使用政策，制订本院合理用药指南。组织合理用药知识培训，尤其是抗菌药物使用相关规范要求的宣讲，做到一人不漏。临床药师加强药品使用指导，并以信息化技术加强药品使用监督。对部分常用药物及可能存在滥用、超范围使用的药物，收集相关文献资料，做好药理学、临床应用知识的宣讲，以便于临床医师能更准确、更合理选用。对部分严控药品的使用，要求必须在病历中描述使用依据、疗效，从根本上防范各类不合理、无依据用药。

3.3病历书写质控小组，不仅严格按《病历书写基本规范》做好常规内容审查，进一步以循证医学要求，确保每项诊疗有理论依据、有过程记录、有因果分析，力争每份病例可作为临床教学案例。此举不仅可确保单个病例诊疗质量，也可进一步促使临床医务人员加强医学理论知识学习、前沿医学科技跟踪，从根本上提高医疗质量基础。

医保病案管理不仅是医疗文书质量管理要求，更是贯彻落实国家医疗保险管理政策的有力途径，医保政策和医疗文书质量要求结合，可起到相辅相成，互相促进的作用，使医疗文书质量管理和医疗保险管理同时取得显著成效。经过质控小组长期努力，医院在2017年下半年医疗文书书写质量改进效果明显，实现了医保患者零投诉、医保支付零扣款。由医保病案管理引发的医院医疗质量管理“热潮”，为医院全面提高医疗质量筑下了坚实的基础。