实时三维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性

刘 婷，聂 芳，吴 闯，汪延芳，李 琦，董甜甜(兰州大学第二医院超声科，甘肃 兰州 730030)

在我国，不孕症的发病率逐年上升，育龄期女性不孕症的发病率为8%～17%，其中输卵管性不孕约占30%～35%[1]。准确评价输卵管通畅性对确定不孕的原因有重要意义[2]。目前经阴道3D子宫输卵管超声造影(3D hysterosalpingo-contrast sonography, 3D-HyCoSy)已逐渐应用于临床评价输卵管通畅性[3-5]。本研究旨在探讨3D-HyCoSy评价输卵管通畅性的准确率及评估输卵管再通疗效的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年9月—2016年7月于我院门诊就诊的女性不孕患者98例，年龄24～38岁，平均(31.3±5.2)岁；不孕时间2～6年，平均(3.25±1.41)年；原发不孕56例，继发不孕42例；其中异位妊娠单侧输卵管切除10例。纳入标准：①1年内未采取任何避孕措施，性生活正常而未受孕；②临床疑诊输卵管源性不孕；③无全身或心、肺及血管等重要器官疾病；④月经干净3～7天，期间无性生活。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8超声诊断仪，RIC 5-9-D探头，频率5.0～9.0 MHz，机械指数0.12～0.18。超声造影剂采用SonoVue 59 mg，加入5 ml生理盐水，充分振荡混匀备用；造影前抽取2 ml混悬液溶于20 ml生理盐水中，制备SonoVue稀释液。嘱患者取膀胱截石位，于其宫腔内置管，随后启动3D模式，经导管匀速注入造影剂[6]。

1.3 宫腔、输卵管及盆腔造影形态观察[7]①宫腔相：观察子宫形态有无畸形，有无造影剂经异常途径进入子宫肌层出现逆流(子宫肌壁呈云雾状及周围呈枯树枝状增强[8])；②输卵管相：观察输卵管有无形态异常，包括扭曲、纤细、僵硬或膨大；③盆腔相：观察造影剂弥散至盆腔是否均匀。

1.4 3D-HyCoSy输卵管通畅性动态观察指标 ①输卵管全程显影；②输卵管无显影；③输卵管部分显影；④伞端有造影剂溢出；⑤伞端无造影剂溢出；⑥卵巢周围造影剂环状包绕；⑦卵巢周围未见造影剂包绕；⑧卵巢周围造影剂呈半环状或斑片状包绕。

1.5 腹腔镜诊断标准[9]①输卵管通畅：注入亚甲蓝10～20 ml即刻可见大量亚甲蓝溶液从输卵管伞端溢出；②输卵管通而不畅：推注亚甲蓝溶液有轻度阻力，加压后伞端可见少量亚甲蓝溶液溢出；③输卵管阻塞：推注亚甲蓝溶液时阻力较大，有反流，同时部分可见宫角部位蓝染隆起，伞端未见亚甲蓝溶液溢出。

1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以腹腔镜结果为金标准，评价3D-HyCoSy输卵管通畅性动态观察指标不同组合与腹腔镜结果的符合率；将输卵管通而不畅和输卵管阻塞定义为输卵管不通畅，计算3D-HyCoSy诊断输卵管不通畅的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3D-HyCoSy检查结果

2.1.1 宫腔相 98例中，子宫畸形13例(13/98，13.27%)，子宫肌层造影剂逆流78例(78/98，79.59%)。

2.1.2 输卵管相 98例中，10例单侧输卵管切除，共186条输卵管：输卵管通畅68条(68/186，36.56%)，其中21条(21/68，30.88%)表现为扭曲、纤细、僵硬或膨大；输卵管通而不畅72条(72/186，38.71%)，其中53条(53/72，73.61%)表现为扭曲、纤细、僵硬或膨大；输卵管阻塞46条(46/186，24.73%)，其中近端阻塞30条(因输卵管近端阻塞无法显影，故剔除)，中远端阻塞16条，其中14条(14/16，87.50%)表现为扭曲、纤细、僵硬或膨大(图1～3)。

2.1.3 盆腔相 98例中，23例(23/98，23.47%)双侧输卵管通畅，其中2例(2/23，8.69%)表现为盆腔不均匀造影剂弥散；19例(19/98，19.39%)双侧输卵管通而不畅，其中3例(3/19，15.78%)表现为盆腔造影剂不均匀弥散；16例(16/98，16.32%)一侧输卵管通畅而另一侧通而不畅，其中13例(13/16，81.25%)表现为盆腔造影剂不均匀弥散；4例(4/98，4.08%)一侧输卵管阻塞而另一侧通畅，12例(12/98，12.24%)一侧输卵管阻塞而另一侧通而不畅，均表现为盆腔造影剂不均匀弥散；14例(14/98，14.29%)双侧输卵管阻塞，盆腔未见造影剂弥散；10例(10/98，10.20%)单侧输卵管切除术后，其中2例(2/98，2.04%)另一侧输卵管通畅，6例(6/9，86.12%)另一侧输卵管通而不畅，均表现为盆腔造影剂不均匀弥散，2例(2/98，2.04%)另一侧输卵管阻塞，盆腔未见造影剂弥散。

2.2 输卵管通畅性动态观察指标 观察指标①、④、⑥组合诊断输卵管通畅与腹腔镜符合率为100% (42/42)；观察指标②、⑤、⑦组合，观察指标①、⑤、⑦组合，观察指标②、⑤、⑧组合及观察指标③、⑤、⑧组合诊断输卵管阻塞与腹腔镜符合率分别为100%(11/11)、100%(4/4)、100%(7/7)、100%(10/10)；观察指标③、⑤、⑦组合诊断输卵管阻塞与腹腔镜符合率为87.50%(14/16)；观察指标①、④、⑧组合诊断输卵管通而不畅与腹腔镜符合率为80.43%(37/46)；观察指标③、④、⑥诊断输卵管通而不畅与腹腔镜符合率为85.71%(24/28)；观察指标③、④、⑧诊断输卵管通而不畅与腹腔镜符合率为93.75%(15/16)。

图1 患者女，28岁，输卵管走行扭曲成角并膨大 左侧输卵管切除术后，右侧输卵管近端纤细，中远端走行扭曲成角并膨大，伞端少量造影剂溢出(箭) 图2 患者女，31岁，输卵管纤细、扭曲、盘旋 双侧输卵管近端及中段纤细，左侧输卵管走行平直、伞端未见造影剂溢出(箭);右侧输卵管中远端走行扭曲、盘旋，伞端未见造影剂溢出 图3 患者女，30岁，输卵管扭曲膨大 右侧输卵管远端扭曲、膨大，伞端未见造影剂溢出(箭)；左侧输卵管走行平直，伞端可见造影剂溢出(箭) 图4 患者女，29岁，双侧输卵管通畅 A.双侧输卵管走形平直，伞端可见造影剂溢出； B.右侧卵巢周围造影剂环状包绕； C.左侧卵巢周围造影剂斑片状包绕

2.3 3D-HyCoSy诊断输卵管不通畅的效能 采用3D-HyCoSy诊断输卵管不通畅的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为97.31%(181/186)、100%(113/113)、93.15%(68/73)、95.76%(113/118)及100%(68/68)。

3 讨论

输卵管性不孕是女性不孕的重要类型，评价输卵管的通畅性具有重要临床意义。3D-HyCoSy安全、无创、无辐射，可实时动态探查各个切面，清晰显示子宫腔及输卵管腔三维立体形态[10]，重建输卵管空间立体走行[11]，对输卵管的显示率较经阴道二维HyCoSy明显提高[12]，且诊断结果与腹腔镜结果的一致性较好[13]。

本组98例中，13例(13/98，13.27%)存在子宫畸形，提示子宫畸形可能是导致不孕的重要因素。另外，本组子宫肌层造影剂逆流发生率较高(78/98,79.59%)，可能原因有导管置入过深、末端贴近子宫角或宫底部位、近端输卵管发生痉挛、人工推注造影剂压力较大等。

本组通而不畅、中远端阻塞的输卵管中，表现为扭曲、纤细、僵硬或膨大甚至盘曲的分别有73.61%(53/72)和87.50%(14/16)，较输卵管通畅(21/68，30.88%)有此表现的比例增高，提示输卵管形态对评价输卵管通畅性价值较大，与既往熊希等[14]研究结果一致。

本组4例(4/98，4.08%)一侧输卵管阻塞而另一侧通畅，12例(12/98，12.24%)一侧输卵管阻塞而另一侧通而不畅，均表现为盆腔不均匀弥散，表明两侧输卵管一侧无论通畅或通而不畅，而另一侧为阻塞时，盆腔造影剂均表现为不均匀弥散，提示盆腔弥散不均匀也可用于评价输卵管的通畅性。

本研究186条输卵管3D-HyCoSy结果发现输卵管全程显影、伞端有造影剂溢出、卵巢周围造影剂环状包绕3种观察指标组合诊断输卵管通畅与腹腔镜检查符合率达100%，观察指标输卵管无显影、伞端无造影剂溢出、卵巢周围未见造影剂包绕组合，输卵管全程显影、伞端无造影剂溢出、卵巢周围未见造影剂包绕组合，输卵管无显影、伞端无造影剂溢出、卵巢周围造影剂呈半环状或斑片状包绕组合，输卵管部分显影、伞端无造影剂溢出、卵巢周围造影剂呈半环状或斑片状包绕组合诊断输卵管阻塞与腹腔镜检查符合率也达100%，提示以上观察指标的5种组合评价输卵管通畅性价值高。

输卵管全程显影、伞端造影剂有溢出、卵巢周围造影剂呈半环状或斑片状包绕组合诊断输卵管通而不畅与腹腔镜符合率为80.43%，本组9例输卵管全程显影，伞端有造影剂溢出，但卵巢周围呈斑片状包绕，故诊断为输卵管通而不畅；而腹腔镜检查诊断为通畅。分析原因，可能因患者卵巢位于输卵管伞端的前或后方，输卵管伞端造影剂溢出方向与卵巢位置不一致，导致造影剂未将卵巢完整包绕(图4)，提示卵巢周围造影剂包绕情况评估输卵管通畅性可能价值较低，还有待于进一步研究。

输卵管部分显影、伞端无造影剂溢出、卵巢周围未见造影剂包绕组合诊断输卵管中远端阻塞与腹腔镜符合率87.50%，表明造影剂通过输卵管近端，未通过中远端从伞端溢出至盆腔，将其诊断为输卵管中远端阻塞，腹腔镜诊断其中2例患者为通而不畅，回顾性分析可能因操作过程中增益较低，中远端输卵管扭曲纤细，致图像部分丢失或注入造影剂时压力较低所致。

输卵管部分显影、伞端有造影剂溢出、卵巢周围造影剂呈半环状或斑片状包绕组合将其诊断为输卵管通而不畅，与腹腔镜符合率85.71%，腹腔镜将其中4例患者诊断为通畅，分析原因可能是操作过程增益较低、输卵管扭曲纤细图像部分丢失所致，这一组合诊断输卵管通畅性。

输卵管部分显影、伞端有造影剂溢出、卵巢周围半环状或斑片状包绕组合将其诊断为输卵管通而不畅，与腹腔镜符合率93.75%，腹腔镜将其中1例患者诊断为通畅，可能亦因操作过程中增益较低。

本组3D-HyCoSy诊断输卵管不通畅的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为97.31%(181/186)、100%(113/113)、93.15%(68/73)、95.76%(113/118)及100%(68/68)，提示3D-HyCoSy是筛查输卵管通畅性的有效方法，可为临床提供有价值的诊断信息。

本研究的局限性：样本量较小，结果可能存在偏倚。

综上所述，3D-HyCoSy可有效评价输卵管通畅性，有助于治疗不孕症患者，有希望成为新型评价输卵管通畅性的重要手段。