电视纵隔镜在纵隔疾病诊断中的应用价值

王保明 朱学应 陈启斌 徐先全 朱 亮

由于纵隔部位解剖毗邻关系的复杂性和特殊性，纵隔疾病的诊断一直是胸科的难点[1]。近年来，电视纵隔镜技术逐渐应用于纵隔疾病的临床诊断中，能够及时、有效的诊断纵隔病变性质，已成为诊治纵隔疾病的主要手段[2]。安徽省胸科医院采用电视纵隔镜手术对纵隔疾病患者进行诊断和治疗，取得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择安徽省胸科医院2011年1月至2017年12月使用电视纵隔镜手术进行纵隔疾病诊治的177例患者，其中男性103例，女性74例，年龄18～81岁，平均(54.7±12.6)岁。所有患者术前均行胸部增强计算机断层扫描、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查，部分患者术前行正电子发射计算机断层显像检查、纤维支气管镜穿刺、支气管内超声引导下经支气管针吸活检、CT引导下经皮肺穿刺活检术，均未获取满意的病理学诊断。患者行纤维支气管镜气道内检查均未见明显病变。177例患者胸部增强CT表明，98例单纯纵隔淋巴结肿大或纵隔占位，伴有肺部异常的纵隔淋巴结肿大79例。纳入标准：术前检查发现纵隔占位或纵隔淋巴结肿大，未能明确病理诊断，术前检查无手术禁忌。排除标准：患者不能耐受全身麻醉，曾行纵隔放疗或胸骨切开手术者。

1.2 手术方法 患者均实施全身麻醉，行单腔加强型螺纹管气管插管，其中经颈部入路电视纵隔镜166例，经胸骨旁入路电视纵隔镜11例。

经颈部入路电视纵隔镜手术患者见图1。患者取仰卧位，肩下稍微垫高，头部后仰颈部过伸。切口位置取胸骨切迹上 1 横指处，做长3 cm左右横切口，纵向分离颈阔肌至气管前筋膜，手指沿气管向下钝性分离，沿气管前间隙置入纵隔镜，置镜时镜管上下叶应处于闭合状态。通过电视屏幕，用钝头吸引器或小纱球进一步分离气管前组织，仔细观察气管旁及隆凸下可疑肿物或肿大淋巴结。确定后先用细针试穿刺除外血管后再行活检，术中须尽量取出足够的组织或完整的淋巴结，标本量要足够满足术中及术后病理切片需要，取足量标本后，严密止血，对肿块或淋巴结出血，一般通过电凝或止血纱布压迫，必要时放置引流皮片。

经胸骨旁入路电视纵隔镜患者见图2。在胸骨旁(左或右)第 2 或第 3 肋间处作长约 4 cm 的切口，经壁层胸膜外分离到病变处，置入纵隔镜，探查第5、6 组淋巴结或纵隔肿物，多处钳取组织活检。创面确切止血后退出纵隔镜，逐层缝合切口，通常不放置胸腔引流管，如术中壁层胸膜破裂时除外。

图1 经颈部入路电视纵隔镜手术

图2 经胸骨旁入路电视纵隔镜手术

2 结果

2.1 诊断情况 177例患者行电视纵隔镜检查，无死亡病例。1例患者术前出现上腔静脉阻塞综合征，术后第4天因气道受压迫出现呼吸心跳骤停，经心肺复苏、气管插管、机械通气后，成功获救。3例颈部切口愈合不良，换药后好转。177例患者手术操作时间40～100 min，平均(77.4±9.6)min；术中出血量10～50 mL，平均(37.2±6.7)mL。177例患者均获得病理学确诊，病理诊断结果：肺癌 58例(肺腺癌 22例，肺鳞癌10例，肺小细胞肺癌26例)，肺结核36例，结节病34例，淋巴瘤20例，反应性增生7例，胸腺瘤6例，非特异性淋巴管炎3例，慢性炎症改变3例，食管鳞癌2例，肉瘤样癌1例，支气管囊肿1例，平滑肌瘤1例，淋巴管囊肿1例，胸腺增生1例，胸腺囊肿1例，乳腺转移癌1例，外周原始神经外胚层瘤1例。纵隔肿物纵隔镜活检病理学结果见图3～6。

图3 肺腺癌 (HE×100)

图4 肺结核(抗酸染色×400)

图5 结节病(HE×100)

图6 淋巴瘤(HE×100)

2.2 治疗结果 177例患者中，58例活检病理诊断为肺癌患者，其中19例行术前新辅助化疗后实施手术，术后均明确病理诊断为肺癌。36例肺结核和淋巴结结核患者，明确诊断后均行正规抗结核治疗，所有患者均病情好转。34例结节病患者经激素正规治疗，症状均缓解，20例淋巴瘤患者经化疗结合免疫治疗，均疗效满意。

3 讨论

临床上，纵隔疾病内科诊断困难，且肺结节病、淋巴瘤、纵隔淋巴结结核、胸腺瘤等纵隔病变缺乏特异性的实验室检查，但不同的纵隔疾病治疗和预后有显著差异，故明确诊断在纵隔疾病的治疗中非常重要[3]。电视纵隔镜检查优点:①患者仅需1个切口，创面小，安全，几乎无并发症；②操作简单，可获取充分的病变组织，确保病理准确可靠；③为术者提供清晰、放大的术野，提升对组织器官精细结构的分辨，手术时间短，费用低，在明确肺癌患者的病理分期和规范化治疗中不可替代。

本研究应用电视纵隔镜检查177例患者,均获得病理学确诊。58例肺癌患者中，19例行新辅助化疗后手术治疗，术后均明确病理学诊断为肺癌；36例结核患者行正规抗结核治疗，余均对症处理，疗效满意。另外，本研究177例纵隔镜检查的患者中，还包括1例支气管囊肿，1例淋巴管囊肿和1例胸腺囊肿，在纵隔镜下，明确诊断的同时，行病变切除手术，均治愈。国外研究[4-5]报道，采取新辅助放化疗后行肺癌根治性切除，肺癌患者发生病死率和并发症显著降低，对于N3期的肺癌患者，即使可完全切除原发肿瘤，但患者如有对侧纵隔淋巴结肿大转移时宜暂时放弃手术治疗，改为放化疗。在本研究中，6例肺腺癌、5例鳞癌及2例小细胞癌，在明确病理分期后，予以化疗和放疗处理。故纵隔镜检查对纵隔肿物患者在明确病理类型、肺癌分期，从而选择不同的治疗方式非常重要。

支气管内超声引导下经支气管针吸活检，是近年来将高频超声和内镜显像技术结合的新技术[6]，是对纵隔镜检查术的有效补充，本组6例应用该技术仅作为纵隔占位的辅助诊断。电视纵隔镜检查技术，在临床纵隔疾病如肺癌、淋巴瘤、纵隔转移癌、结节病、结核病、胸腺瘤等病变诊断治疗中的应用，优势明显。由于分辨率高，病灶视野显示清晰完整，可获取活检组织较多，从而提高临床诊断率，并且创伤小、恢复快，更易于被患者接受[7]。本组177例患者均成功手术。但在电视纵隔镜应用中，需要术者充分了解纵隔内部结构和解剖变异，熟练掌握电视纵隔镜的操作技巧并灵活运用，助手通过电视监视器，密切注意和观察术者的操作意图，积极配合术者，及时而准确的调整电视纵隔镜深度和角度，确保术者获取最佳视野和术野；术中探查纵隔肿物或进行病变部位定位时，可将镜头放置于位置较浅的部位，局部暴露病灶的解剖结构[8]。通过多年的手术操作和经验积累，电视纵隔镜检查应注意以下事项[9-10]：①熟悉纵隔解剖，注意保护奇静脉、无名动、静脉、上腔静脉和肺动脉等血管；②术中尽量避免损伤及结扎颈部血管，尤其对合并上腔静脉阻塞综合征的患者，避免破坏上、下腔静脉系统的侧支循环；③术前充分麻醉，尽可能减轻刺激患者气管，减少患者因呛咳造成的静脉压力升高；④医师加强模拟操作训练，提高活检准确性，避免损伤喉返神经等并发症；⑤遵循先试穿刺再活检的原则，以免导致大出血；⑥活检标本量要足够，必要时多处咬检。

综上所述，电视纵隔镜检查是一项安全可靠、微创的技术，在明确病理诊断的同时，患者可以快速康复。针对不明原因纵隔疾病患者，可以先行EBUS-TBNA检查，对诊断阴性者建议进一步行电视纵隔镜检查术。对于无肺部异常的单纯纵隔淋巴结肿大或纵隔肿物的患者，建议首选电视纵隔镜检查术，这样可以获得尽可能足量的标本以供病理诊断，避免造成其他检查手段，无法明确病理诊断的情况下再行纵隔镜检查。