食管癌术后并发酒精戒断综合征1例

徐明明 史 辉 翁晓丹 刘俊华

作者单位: 226000 江苏南通 南通大学附属医院胸心外科

1 病例资料

患者男性，63岁，因“进食不畅感十余天”于2016年10月29日收入南通大学附属医院胸外科住院。患者无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无声音嘶哑，无饮水呛咳。既往史及个人史：有酗酒史，饮酒40余年，每日饮黄酒量≥1 000 mL，曾戒酒后出现失眠、语无伦次等精神症状，至当地精神病医院就治后症状消失，出院后复饮；吸烟史40余年，平均每天1包。体格检查：神志清楚，精神尚可，心、肺、腹无阳性体征，生理反射存在，病理反射未引出。胃镜示食管距门齿25～30 cm处见不规则隆起型新生物，病理示中分化鳞癌。入院诊断：食管中段癌。术前检验、检查未见明显异常。

患者于2016年11月1日在全身麻醉下行食管中段癌根治术，手术顺利，全身麻醉后苏醒良好，安返病房。术后当晚患者无不适主诉，睡眠良好。术后第1天夜间睡眠差，予地西泮注射液10 mg肌肉注射后间断入睡。术后第2天白天轻度兴奋，夜间无睡眠及主诉切口处疼痛，予地西泮10 mg肌肉注射及相应镇痛处理后患者仍无睡眠。术后第3天上午表现为兴奋、双上肢不自主抖动、幻觉、言语错乱。体格检查：血压134/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，脉搏95次/分，呼吸23次/分，体温37.3℃，神志欠清，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常，眼球无震颤，鼻唇沟正常，口角无歪斜，伸舌居中，心肺无异常，浅反射存在，深反射检查不合作，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出，双上肢不自主抖动，四肢肌力正常，双下肢不浮肿。急查血气分析，PO2为79 mmHg，PCO2为46 mmHg，pH值、K+、Na+、Cl-等均在正常范围内。四肢立即予保护性约束，并联系神经内科联合诊治。给予口服奥氮平2.5 mg及肌肉注射地西泮10 mg，2 h后兴奋状态有所缓解。患者下午情绪再度激动，表现为谵妄、定向障碍。随即联系精神科医师会诊，结合患者病史，诊断为酒精戒断综合征(alcohol withdrawal syndrome, AWS)。给予口服奥氮平片10 mg，每晚1次；奥沙西泮片30 mg，每天3次；氟哌啶醇5 mg肌肉注射，每天2次。积极治疗0.5 h后,患者安静入睡，夜间间断睡眠约3 h,仍时有谵妄症状。术后第4天，患者精神症状较前明显改善，继续严格用药。术后第8天，流质饮食。术后第12天，患者意识清醒，无精神异常，予以出院。

2 讨论

AWS是长期酗酒者在突然戒酒或减少饮酒量后引起的以神经精神症状为主要表现的精神疾病[1]。AWS临床表现复杂，轻症者表现为焦虑、兴奋、心动过速、恶心呕吐、失眠，重症者则可引起震颤、谵妄、幻觉、抽搐、癫痫、昏迷，甚至内环境紊乱、多脏器衰竭而致死[2-3]。AWS是长期酗酒者在突然停酒或减少饮酒量后出现的精神症状，是酒精中毒对中枢神经系统的损害。AWS的发生机制可能与乙醇刺激的突然消失造成脑内γ-氨基丁酸抑制效应的降低以及交感神经系统被激活有关[4]。AWS常见的3种戒断反应：①单纯性戒断反应,在长期酗酒突然停酒或减少饮酒量6～24 h后发病，患者出现焦虑、兴奋、头痛、失眠、震颤(舌、面及手)、恶心呕吐和自主神经亢进症状，如发热、大汗、瞳孔扩大、心动过速、血压升高等，部分患者出现暂时性的幻觉或错觉；②震颤性谵妄，多在停酒48 h后发生，患者出现意识障碍，全身肌肉粗大震颤，定向障碍，分不清具体地点、具体时间、周围事物，有大量的知觉异常，可伴有大汗、心动过速、血压升高等自主神经亢进症状，需及时控制，否则会导致内环境紊乱、多脏器衰竭而死亡；③癫痫样发作，多在停酒48 h后发生，表现为意识丧失和全身抽搐[5]。

本例患者既往有长期大量饮酒史，因罹患食管癌行手术治疗而被迫戒酒，引发了AWS。临床上食管癌术后并发AWS的病例较少见，原因较多。①患者自身心理因素：长期缺少家庭及社会的关爱，对陌生环境的不适应，以及过度担心手术是否成功而产生焦虑、恐惧等负面情绪；②手术及麻醉因素：心胸外科手术创伤大，手术及麻醉时间长，患者在高应激状态及长时间麻醉下易出现精神异常；③周围环境因素：部分患者术后转至ICU病房，对陌生环境及ICU医师、护士不熟悉，往往表现为精神错乱，甚至有攻击性行为。笔者术前询问病史时，采集到患者有长期大量饮酒史，但未了解到患者数十年前曾有戒酒后出现精神症状而就治的经历。所以，术后未能及时诊断出AWS。直至术后第3天出现幻觉、谵妄症状，结合既往史才确诊患者系食管癌术后并发AWS，给予镇静、控制精神症状治疗。笔者认为住院医师在询问病史时应仔细、认真，如发现患者有饮酒史时，应进一步询问每日饮酒量、饮酒频次，有无因饮酒造成的失眠、兴奋、焦虑等症状，重视AWS，及时做好防治工作。研究[6]提示，在肝硬化失代偿期患者出现精神症状，除考虑肝性脑病外，对持续饮酒患者突然中断饮酒，需考虑AWS。

如基础疾病允许，适量的饮酒可作为AWS的一种姑息性治疗方法[7]。单纯性戒断反应选用苯二氮卓类药物，如地西泮、奥沙西泮，注意首次足量使用，不可缓慢加药，在控制戒断反应的同时，还能有效预防震颤性谵妄及癫痫样发作的发生；如发展为谵妄及癫痫样发作，则需加用氟哌啶醇及抗癫痫药物；此外，需注意水、电解质平衡及补充大量维生素[8]。