前交叉韧带包膜内急性断裂非手术治疗的临床研究

马勇 张家豪 王海军 蒋艳芳 王永健 何震明 敖英芳

北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂后的治疗方式日趋理性[1，8]，主要治疗手段仍为关节镜下韧带重建及术前术后康复锻炼[6，15，18]。一般认为，ACL断裂后愈合几率较低，但也有临床愈合病例的报道和研究[3]，应引起重视，对相关病例有选择非手术治疗的必要性[7，19]。目前，ACL断裂的非手术治疗存在三个问题，一是哪一种类型的断裂可以通过非手术治疗达到愈合，二是如何进行非手术治疗，三是如何进行疗效评估。

1 临床资料

1.1 研究对象

2014年5 月至2016年7月，作者门诊诊断ACL包膜内急性断裂患者36例，其中，专业运动员3例（武术1例，篮球2例）要求接受手术治疗，合并需要处理的半月板损伤5例接受手术治疗，28例同意尝试非手术治疗的非运动员患者纳入本研究。28例患者均未合并后交叉韧带及外侧结构损伤，患肢无其它异常，能佩戴限制胫骨前移的支具，无患膝手术及既往外伤史，其中单纯ACL断裂19例，合并内侧副韧带上止点2度及以下程度损伤者9例。男性22例，女性6例，平均年龄35.2岁（22～46岁）。致伤原因：运动损伤22例，意外扭伤6例。诊前病程1～16天，平均7.4天。

所有患者均接受MRI检查，发现为包膜内断裂，位于ACL实质部中段（8例）及上1/3处（20例），无下1/3及远端断裂或近上止点撕脱病例。断裂ACL表现为可见断端，断裂处韧带纤维间隙膨胀但不散乱，无翻转，ACL与周围组织边界清晰。见图1A。

图1 急性前交叉韧带包膜内断裂（A），非手术治疗3月连续性恢复（B），诊后6月（C）及12月（D）愈合ACL形态相似

1.2 治疗方法

限制胫骨前移支具直腿固定6周，其中不负重3周、负重3周，然后进行膝关节活动度练习并继续用支具保护。诊后立即开始股四头肌及腘绳肌主动等长收缩练习并进行直抬腿肌力练习。在此期间，鼓励患者下地行走并在7～9周做到正常行走，满3个月去除支具。5个月根据肌力恢复情况鼓励患者进行慢跑，此后逐渐增加运动量并提高运动强度。10～12月根据情况鼓励患者恢复伤前运动。

1.3 治疗过程监测及评估

诊后满3月时进行第一次膝关节ROM、胫骨前向松弛程度（Kneelax3，Monitored Rehab Systems B.V.，荷兰）以及MRI（超导磁共振Optima MR360 1.5T四肢骨关节检查专用成像系统，GE公司，美国）检查。MRI显示连续性完全恢复（图1B），胫骨前向松弛度差值小于5 mm的患者在诊后6月及12月继续随访稳定性并进行MRI评估。MRI评估采用Ihara等[10]的评估方法，1级为走行正常的韧带纤维，2级部分薄弱，3级整体薄弱，4级不愈合。最终进行主观IKDC评分、Lysholm膝关节评分以及改良Larson膝关节韧带损伤评分。

1.4 统计学分析

使用配对样本t检验比较诊后3、6及12月膝关节松弛度。统计分析使用Stata 13.0。显著水平为P＜0.05。

2 结果

4例患者在诊后3月未达到要求，2例MRI观察未恢复连续性，2例胫骨前向松弛度差值分别为6 mm和7 mm，其中3例接受手术重建，1例接受肌力训练等保守治疗。1例在诊后5月再伤，接受手术重建。余23例在诊后三个时间点（3月、6月、12月）膝关节前向松弛程度分别为：1.8 mm（0～4 mm）、2.0 mm（0～4 mm）、2.1 mm（0～4 mm）。三者之间差异无统计学意义。最终主观IKDC评分平均为92.71（89.7～98.9）。Lysholm膝关节评分平均为91.6（86～95）。改良Larson膝关节韧带损伤评分平均为96.4（92～99）。MRI显示断裂ACL愈合情况：1级为8例，2级15例，3级及4级均为0例。除去再伤病例，治疗优良率为85.2%（23/27）。诊后6月与12月观察ACL愈合程度相似，形态无变化（图1C，D）。因仅用矢状面MRI无法有效评估移位愈合的病例（图2），本研究用冠状面再次评估愈合ACL从胫骨止点到股骨止点的走行，确证为原位愈合（图3）。

图2 矢状面MRI显示ACL残端表现为“正常”（B，C，D白箭头），冠状面与镜下发现实际为残端移位粘连股骨止点处为瘢痕（A，E，F白三角）

图3 诊后12月冠状面从股骨止点到胫骨止点ACL连续（白箭头，图1D患者）

3 讨论

ACL急性断裂非手术治疗的观察和对比研究已见诸多篇报道[3，7，10，13，19]，优良率说法不一，但无针对特殊断裂方式的研究。目前，对于ACL断裂后是否需要手术治疗或者非手术治疗的“三分之一”原则，并没有一致的评估标准去进行分类（coper，adaptor及noncoper）

[9]。因此，有必要严格选择特殊断裂方式的患者，针对性的进行临床治疗和规范的评估。本研究与以往报道相比有如下优势：

3.1 非手术治疗的病例选择严格，确保了治疗的优良率，供今后相关治疗及研究参考的可信性更高。Ihara等[10]的纳入标准未限制膝关节的松弛程度及ACL断裂形态，其将ACL断裂类型分为4种，第1种和第2种是有连续性，第3种断端翻转，第4种断端不清楚。从治疗原则上讲，存在一定的伦理问题。因ACL断裂后，后两种几无愈合可能，尝试非手术治疗失败的风险较高，随之带来的膝关节不稳定容易引起再伤或者半月板等继发损伤[19]。Costa-Paz等[3]只是观察了自发愈合的病例，上止点断裂ACL远端纤维已经向下移位，在最终的矢状面上也评估为愈合，可信度低且无法为后续研究提供病例甄选依据。本研究仔细考虑了影响ACL愈合的因素，其中内环境是ACL断裂后包膜是否完整，若不完整，炎性关节液会抑制提供愈合基质的局部血凝块形成[11]。此外，完整包膜也会给愈合ACL的走行提供相对稳定的空间，移位的可能性较小。Jacobi等[11]在关节镜下将翻转的残端复位再进行保守治疗，包膜并不完整。本研究最终MRI提示优良率为85.2%，Jacobi等[11]的优良率为70%，而Ihara等[10]的仅为55.8%。因此，针对包膜完整的急性ACL断裂病例进行非手术治疗，可明显改善治疗效果，提高可参考性。

3.2 非手术治疗的措施。影响ACL愈合的外环境则是在其愈合过程中，胫骨相对于股骨是否为正常位置，这一点本研究与Jacobi等的理念一致[11]。Costa-Paz等[3]没有采取任何措施，只是观察了那些自然愈合的病例。Ihara[10]只是用夹板保护3个月，允许立刻开始活动、负重。本研究使用使限制胫骨前移的支具来改善ACL愈合的外环境，在最大程度上使得其延长愈合的可能性降至最低。此外，前3周不负重最大程度上减少了胫骨相对于股骨的微动以保证ACL尽量在原位愈合。在诊后3月采用MRI评估是否恢复连续性并测试胫骨前向位移差值，及时发现失效病例，使相关患者尽早拥有选择其它治疗方式的权利，这一点在既往的研究中未曾提及。非手术治疗方案注重细节以及规范化，为今后进行类似研究提供了较好的参考。

3.3 MRI评估ACL愈合。MRI目前广泛应用于移植物愈合的研究[14]，其作为可以全面观察软组织愈合信号与形态的手段，在评估ACL断裂后愈合中应得到重视。尽管略有争议，目前尚无其它更为有效方便的检查来替代[2，21]。只评估非手术资料的临床效果，而不关注断裂ACL是否愈合，对于个体病例的治疗并无参考意义[4]。一般来说，MRI观察ACL是否断裂，冠状面或矢状面只要两者之一提示断裂即可[13]。但对于评估愈合，作者此前在临床中发现矢状面显示“正常”，但冠状面发现其实是移位粘连的病例，因此特别将冠状面评估加入，避免了将上止点移位粘连病例误诊为愈合，提高了本研究评估结果的可信性。此评估方法目前尚未见报道[3，7，10，11]，可为规范 MRI评估ACL 愈合提供重要参考。

3.4 本研究存在一些不足之处。首先，只是用影像学间接评估ACL愈合。一般认为，关节镜是ACL断裂的较好直视诊断依据，但对于评估损伤愈合，其只能评估表面，内部是否愈合不得而知。况且，关节镜检查尽管微创，但仍是手术，作为评估ACL愈合的手段推广可行性低。MRI分层扫描可较为全面地获得ACL的形态及信号，在评估ACL愈合上获得认可且被广泛应用，本研究将冠状面评估加入，提高了结果的可信度。其次，考虑到运动员的特殊性[20]，本研究纳入对象均为非运动员，对于ACL愈合后能否从事竞技比赛尚不能提供参考。当然，最终膝关节稳定性以及主观功能评分都与此前重建手术研究的效果相当[7，16，19]，可为针对运动员人群的此类损伤开展相关研究提供支持。最后，若设置重建手术的对照组来对比观察应更能说明问题。目前，重建手术的效果观察一般为术后两年，拟在诊后两年对本组患者开展对比研究。此外，本研究中诊后6月与12月比较结果显示，双膝胫骨前向松弛差值以及MRI表现已经趋于稳定，提示此类患者经非手术治疗有望提前恢复伤前运动，有可能为突破重建手术康复期较长（10～12月）的瓶颈带来希望。当然，无论是重建手术治疗还是旷置断裂的ACL，仅接受神经肌力训练都不能恢复自然 ACL 的生物动力学[5，12，16，20]。选择适合的病例使断裂的ACL原位愈合是接近自然状态的一条途径，后续研究可进一步检测静态本体感觉来确认有无这一优势[17]。

4 总结

ACL急性包膜内断裂经过系统的非手术治疗，影像学显示愈合优良率较高，膝关节的稳定性可满足一般运动需要。