Donabedian结构-过程-结果模式在提高ICU患者深静脉血栓预防效果中的初探

丁留敏， 秦君玫， 王艳梅， 张秀敏

(1新疆维吾尔自治区人民医院重症医学二科， 乌鲁木齐 830001； 2新疆医科大学第二附属医院重症医学科(南湖)， 乌鲁木齐 830063；3新疆维吾尔自治区人民医院护理部， 乌鲁木齐 830001)

ICU患者是深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)形成的高发人群，因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大(5%～90%)[1]。有研究指出[2-3]，有效促进下肢静脉血流是可以通过护理工作进行干预的。因此，如何最大程度地降低手术后患者深静脉血栓的发生，是ICU临床工作的重点内容之一。Donabedian[4]认为，护理服务项目的结构、过程和结果相辅相成，呈线性关系，良好的结构能够增加良好的过程的可能性，良好的过程也会对结果带来影响。目前这种模式已成功的应用在延伸护理服务当中[5-6]，但这种模式在提高深静脉血栓预防效果中的应用还鲜见报道。本研究以该模式为理论框架，探索Donabedian结构-过程-结果模式应用于ICU患者深静脉血栓的预防效果，提高ICU护理水平，取得了显著的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2014年1-12月入住新疆维吾尔自治区人民医院重症医学二科的205例术后患者作为实施前的资料，2015年1-12月入住新疆维吾尔自治区人民医院重症医学二科的252例术后患者作为实施后的资料。纳入标准：(1)神经外科后颅窝手术及颅脑外伤手术患者；(2)心脏手术术后患者(体外循环下冠状动脉搭桥术、主动夹层动脉瘤De Bakey I型术后、瓣膜置换术)；(3)胸外科肺部肿瘤切除术；(4)创伤术后；(5)入住某重症医学科≥24 h；(6)医生开具与护理相关的深静脉血栓预防措施医嘱的患者。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)术中大出血患者；(3)意识不清患者。实施前205例患者，其中男性93例，女性112例；年龄18～39岁79例，40～59岁88例，≥60岁38例；文化程度：初中及以下45例，高中及中专91例，大专及以上69例。前馈控制实施后252例患者，其中男性124例，女性128例；年龄18～39岁95例，40～59岁104例，≥60岁53例；文化程度：初中及以下47例，高中及中专91例，大专及以上114例。2组患者的性别(χ2=0.669，P=0.414)、年龄(χ2=0.448，P=0.799),文化程度(χ2=5.342，P=0.062)等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 实施方案 “结构-过程-结果模式”实施前常规采用深静脉血栓的预防措施，包括遵医嘱合理的使用预防性抗血栓药物、下肢静脉泵、对意识清醒患者进行的深静脉血栓预防重要性的健康宣教等方法。实施后在常规深静脉血栓预防措施的基础上给予“结构-过程-结果模式”下的相关措施，干预时间至患者转出重症医学科后，具体方法如下。

1.2.1.1 采用访谈法构建结构-过程-结果模式下的ICU深静脉血栓预防护理方案 根据Donabedian的“结构-过程-结果模式”，在查阅大量国内外深静脉血栓预防护理的相关文献基础上，列出访谈提纲，采用半结构式访谈法，针对10名ICU临床、护理及管理方面的相关专家进行访谈。通过专家访谈和查阅大量文献，梳理出护理人员关于落实深静脉血栓预防措施的护理实施主体(结构)、护理过程及最终的护理结果相关内容，制定本研究的基于结构-过程-结果模式下的深静脉血栓预防护理实施方案。

1.2.1.2 成立ICU深静脉血栓预防的结构-过程-结果模式管理监督委员会 成立结构-过程-结果模式管理监督委员会，采用三级管理体系：护士长-带班组长-护士。护士长和带班组长根据制定的“ICU深静脉血栓预防的结构-过程-结果模式标准”总体监督和检查，就该标准相关内容每天护士长对符合入选标准的住院患者的40%进行抽查；带班组长对患者的60%就该标准相关内容进行抽查；护士根据“深静脉血栓预防措施落实情况观察记录表”进行自查。运用PDCA管理循环对检查中发现的问题进行及时调整并追踪整改。

1.2.1.3 进行深静脉血栓预防护理项目的结构评估 人力资源的配置及可获取资源评估：(1)医院为三级甲等医院，我院监护室床护比已达到1∶2.53，达到《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》关于重症监护室1∶2.5-3床护比的要求。因此，护理人员有时间和精力完成深静脉血栓预防护理工作。(2)护士知识掌握能力的评估。(3)护理人员能够规范化使用深静脉血栓危险性评估表《Autar评分量》的结构化电子病历完成深静脉血栓风险等级的评估。

1.2.1.4 进行深静脉血栓预防护理过程评估 规范化的填报结构化电子病历《深静脉血栓危险性(Autar)评估表》情况，评估患者深静脉血栓发生的危险程度，总分≤10分为低度危险，总分11～14分为中度危险，总分≥15分为高度危险，对其筛选出发生深静脉血栓的高危患者，做到心中有数。

1.2.1.5 干预措施及频率 目前已证实[1]，机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者有效，可减少DVT的发生。而其最突出的优点是对存在高出血风险的患者具有很大的优势，并且不会增加出血的风险，对患者无副作用。因此，从护理角度上预防DVT发生，机械预防方法是最恰当的选择。目前国内外最新版预防DVT权威指南[7]推荐3种机械预防措施：间歇充气加压(intermittent pneumatic compression，IPC)、梯度压力弹力袜(graduated compression stockings，GCS)和足底静脉泵(venous foot pumps，VFP)，在其预防措施基础上，根据查阅大量文献及10名ICU护理专家的访谈结果，梳理出更加详细机械预防的方法，目前这些方法已经在我院ICU病人中得到广泛的应用。根据《Autar评分量》对患者进行风险程度分级，分别对低危、中危和高危患者采取不同的预防措施。

评分≤10分为低度危险，采取一般措施： (1)观察卧床患者有无肢体肿胀、腿围增粗、活动障碍等情况，及早发现深静脉血栓发生；(2)每2小时翻身，主动活动下肢膝、踝关节、足趾及上肢肢体，鼓励患者每次坚持锻炼30 min。 (3)病情较重患者每日2～3次被动膝、踝关节、足趾及上肢肢体活动，方法：一手握住病人肢体末端，将肢体提起，一手轻轻按摩肢体各部位，5 min后将肢体放平，四肢的被动运动交替进行[7]，每次活动30 min；(4)协助患者扣背，深呼吸，咳嗽，促进全身各部分肌肉的活动；(5)无禁忌证患者均采取下肢抬高，以防止血栓脱落发生肺动脉栓塞。(6)遵嘱执行梯度压力弹力袜，弹力袜在脚踝处形成的压力最高，大腿部产生的压力最低，这种逐步递减的压力，加快血液流动的速度，促进下肢血液的回流，以此预防DVT的发生。

评分11～14分为中度危险，除以上措施外:(1)遵嘱执行间歇充气加压，IPC通过加压泵分别在大腿、小腿和脚踝处分别施加30、35和45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的压力，促进腿部深静脉血液回流，以此达到预防DVT的目的。常红等[8]研究将IPC的每次使用时间设为3 h，3次/d较为合适。(2)告知医生，合理的预防性使用抗血栓药物。

评分≥15分为高度危险，采取以上所有措施。

1.2.1.6 健康宣教 由于ICU工作环境独立性和工作性质的特殊性，对清醒患者实施有效的健康宣教是一个重要而不可缺少的环节，有力的促进了深静脉血栓机械性预防措施的有效实施。实施健康教育内容包括：(1)对患者进行预防静脉血栓知识教育，让患者从思想源头上认识到预防的重要性；(2)告知患者翻身、早期功能锻炼、深呼吸、咳嗽的目的及意义，使患者对预防工作有更深一层的认识和了解；(3)告知患者及家属使用肢体气压泵、弹力袜及足底静脉泵的目的与意义；(4)教会患者膝、踝关节、足趾及上肢肢体活动的方法。

1.2.1.7 确定预防深静脉血栓结果评价指标 结构-过程-结果模式下ICU深静脉血栓的预防可以改善的结局指标包括：护士对深静脉血栓预防措施的落实情况(ICU深静脉血栓预防率=进行深静脉血栓预防的ICU患者数/同期ICU收治患者总数×100%[9])；患者深静脉血栓发生情况、患者满意度等。

1.2.2 研究工具 (1)预防深静脉血栓落实情况观察记录表，内容包括：①机械性预防措施：根据深静脉血栓发生危险程度的不同，采取不同的预防措施；②健康宣教：对患者或者家属实施深静脉血栓预防的相关知识及床上活动方法的健康教育；③结果：有、无发生深静脉血栓。邀请ICU医疗及护理专家进行效度检测，CVI为0.94，说明观察记录表的内容效度较好。(2)深静脉血栓危险性(Autar)评估表：深静脉血栓形成的危险因素分为年龄、BMI、活动情况、特殊危险因素、手术、外伤及高危疾病7个维度。研究显示[10]其阳性预测值为37%，阴性预测值为83%，组内相关系数r值为0.98，k值为0.88～0.95，内部一致性系数为0.94～0.99。(3)护士对结构-过程-结果模式实施前后深静脉血栓预防相关知识知晓情况调查问卷，主要涉及深静脉血栓形成的危险因素(20题，共20分)、深静脉血栓预防及相关知识(30题，共30分)、物理预防措施的禁忌证评估患者病情及活动状态(20题，共20分)、深静脉血栓患者的体位及注意事项(30题，共30分)4方面的内容。全部由单选题组成，100题，每题计1分，总分100分，总分≥80分为及格。知识问卷Cronbach’s α为0.734。(4)结构-过程-结果模式实施前后患者满意度调查表，主要涉及患者一般情况和患者满意度情况调查，包括病房设施、预防措施落实、健康宣教等情况是否满意进行调查，共有10个条目。各个条目选择“是”，得“1”分，选择“否”，得“0”分，将每个项目得分相加，满分10分，分值越高提示患者满意度越好。各条目的Cronbach’s α均在0.8以上，CVI为0.89，说明该调查表信效度较好。

1.3资料收集方法数据的来源是病历资料、医院信息系统等。收集方法可经由结构-过程-结果模式管理监督委员会成员(护士长和带班组长)查核结构化电子病历、观察病人、与病人交谈、与护士交谈、观察护士的工作等。结构-过程-结果模式实施前后深静脉血栓预防相关知识问卷在科室科务会上当场发放并收回，有效回收率为100%。

2 结果

2.1结构-过程-结果模式实施前后患者发生DVT的情况结构-过程-结果模式的实施能有效的改善DVT发生情况，实施后DVT发病率为0.79%(2/252)，较实施前的5.36%(11/205)有明显的降低，差异有统计学意义(χ2=8.551，P=0.003)。

2.2结构-过程-结果模式实施前后Autar评分表上报情况结构-过程-结果模式的实施能有效的改善Autar评分表上报情况，实施后Autar评分表上报率为90.22%(914/1 013)，较实施前的72.49%(648/894)有显著的提高，差异有统计学意义(χ2=90.706，P=0.000)。

2.3护士对结构-过程-结果模式实施前后深静脉血栓预防相关知识掌握情况结构-过程-结果模式实施后护理人员深静脉血栓预防相关知识分值较实施前均有明显的提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 护士对结构-过程-结果模式实施前后深静脉血栓预防相关知识掌握情况的比较 分)

2.4结构-过程-结果模式实施前后深静脉血栓预防措施落实情况结构-过程-结果模式实施后深静脉血栓预防措施落实率为88.10%，实施前为52.20%，实施后深静脉血栓预防措施落实情况明显高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.5结构-过程-结果模式实施前后患者健康宣教和满意度现状比较结构-过程-结果模式实施后患者有效健康宣教达标率和患者满意度分别为93.65%和94.84%，实施前分别为56.10%和71.22%，实施后患者有效健康宣教达标率和患者满意度均高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 结构-过程-结果模式实施前后深静脉血栓预防措施落实情况比较

3 讨论

20世纪60年代，美国学者Donabedian等[11]提出了结构-过程-结果这一理论模式，开辟了医疗服务质量从结构、过程、结果3个维度进行评价的新视野。Donabedian认为，良好的结构能够增加良好过程的可能性，而良好的过程也会对结果带来影响。因此，通过建立结构-过程-结果这种质量评价模式，能够加强对涉及结构、过程和结果指标的任何关键环节的质量进行评价。

表3 结构-过程-结果模式实施前后患者健康宣教和满意度现状比较/例(%)

结构，即照护环境属性，包括照护服务项目组成所需的组织构架、物力和人力资源配备等[4,12-13]。根据Donabedian指出的结构模式，本研究在干预措施实施之前，首先对本科室的人力资源的配置、护理人员对深静脉血栓预防护理相关知识掌握能力、规范使用电子化的深静脉血栓危险性评估表《Autar评分量》等进行了更深层次的挖掘和整合，为深静脉血栓预防措施的有效实施奠定了良好的基础，本研究结果显示，深静脉血栓的发生率由干预措施实施前的5.36%降低到干预措施实施后的0.79%，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明我们梳理出的深静脉血栓的护理结构是可以被充分利用的护理资源，保证ICU深静脉血栓(DVT)预防的结构-过程-结果模式的顺利实施，促进护理水平的提升。究其原因，通过对重症医学科人力资源配置情况进行评估，提示医院的管理人员要重视护理人力资源配置，根据科室的实际情况增加护理人员，做到护理人员的合理配置，才能从根本上改善护理质量；通过对护理人员深静脉血栓预防护理相关知识了解、预防措施掌握、深静脉血栓形成的判定等知识进行评估，根据护理人员知识掌握能力的不同，分别进行有针对性的指导；通过对护理人员能否能够规范化使用深静脉血栓危险性评估表《Autar评分量》的结构化电子病历进行评估，完成深静脉血栓风险等级的评估和相应措施的实施监控。有研究表明[14-15]，Autar评分量表静脉血栓形成的危险因素分为年龄、BMI、活动情况、特殊危险因素、手术、外伤及高危疾病7个项目模块，全面涵盖了高龄、肥胖、制动、手术、创伤、心脏疾病及恶性肿瘤等多种发生DVT的危险因素，评估内容更加全面，能综合考虑患者的个人情况，对手术患者，尤其对大型、危重手术患者术后深静脉血栓形成风险的预测有较强的针对性。

过程描述的是如何将结构属性运用到实践中，即患者接收的直接或间接医疗照护及其他补充性活动[4,12-13]。深静脉血栓一旦发生，在增加并发症发生的同时，严重者可危及患者生命，一项对315例创伤患者进行的多中心前瞻性队列研究表明[16]，11%的患者在28 d内发生DVT，其中由于严重脑损伤和大量输血等原因，有25%的患者在损伤后早期未预防DVT，与早期预防患者相比，其DVT风险增加3倍，提示常规预防DVT可减少患者的不良预后，降低医疗费用，故DVT应重点在“防”。因此，深静脉血栓的预防显得尤为重要，只要科室具有行之有效的精细化的预防措施以及护理人员具有主动实施预防措施的意识，就能大大降低血栓的发生。据此本研究制定深静脉血栓预防护理流程包括：(1)对护理人员深静脉血栓相关知识进行评估，本研究结果显示，结构-过程-结果模式实施后护理人员深静脉血栓预防相关知识分值较实施前均有明显的提高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明护理人员充分认识到深静脉血栓预防的重要性和意义，可为干预措施的有效实施奠定良好的理论基础。(2)填报《深静脉血栓危险性(Autar)评估表》，评估患者深静脉血栓发生的危险程度，做到心中有数。本研究结果显示，结构-过程-结果模式的实施能有效的改善Autar评分表上报情况，实施后Autar评分表上报率为90.22%(914/1 013)，较实施前的72.49%(648/894)有显著的提高，差异有统计学意义(P<0.05)。通过对Autar评估表进行风险评估，对患者深静脉血栓发生风险程度进行分级，能够提高护理人员的警惕性，强化深静脉血栓预防措施有效实施的意识，保障患者的医疗护理安全，从而提升护理质量。(3)机械性预防措施的有效实施，其包括：观察卧床患者有无肢体肿胀、腿围增粗、活动障碍等情况；IPC、GCS或者VFP使用等9种方法。本研究结果显示，结构-过程-结果模式实施前后深静脉血栓预防(落实)率由实施前的52.20%提高到实施后的88.10%，差异有统计学意义(P<0.05)。有效实施IPC等措施，降低了ICU深静脉血栓的发生，改善了患者预后，减轻了住院患者的经济负担。(4)对患者实施健康教育，即对患者进行有效预防深静脉血栓知识健康指导。这使得护患双方能够有效的沟通，及时满足患者的健康需求，为意识清醒患者深静脉血栓预防措施顺利开展奠定较好基础。通过对深静脉血栓预防过程的精细化管理，规范深静脉血栓预防措施的全过程，确保深静脉血栓预防措施准确、及时、有效的落实，从而提升整个深静脉血栓预防护理质量。

结果，即过程所带来的结局表现，目的是评价该项目的实施是否成功。结果是结构和过程的衍生，其评价指标包括主观和客观两方面，例如：护患双方的满意度等[4,12-13]。深静脉血栓预防干预措施实施后护士接到表扬信等数量比实施前有了明显增加，患者对ICU护理服务的满意度显著的提升。有研究[17]将患者满意度论述为：患者对护理质量的各个方面的评估，尤其注重人际交往的过程。研究结果显示，结构-过程-结果模式实施前后患者满意度由实施前的71.22%提高到实施后的94.84%，差异有统计学意义(P<0.05)。究其原因，通过提升护士对深静脉血栓预防措施的相关知识，取得患者及家属的信任，积极配合深静脉血栓预防措施的落实，提高患者的依从性；同时在实施深静脉血栓预防的护理过程中，护理人员与患者直接接触、沟通交流的机会日渐增加，在改善护理关系的同时，并有效的改善患者由于原发病所造成的不良情绪影响，从而使患者满意度提升。

综上所述，本研究将结构-过程-结果模式与提高深静脉血栓预防效果相结合，通过结构-过程-结果这一质量评价模式，初步探索出提高ICU深静脉血栓(DVT)预防效果的结构-过程-结果模式，提高患者满意度，对改善医疗关系和医疗环境起到一定的积极作用，表明结构-过程-结果模式在提升深静脉血栓预防效果中的应用是一种值得尝试的干预手段。