限制性内衬翻修治疗髋关节置换术后反复脱位的7例报道

胥伯勇， 郭文涛， 穆文博， 杨德盛, 曹 力

(新疆医科大学第一附属医院关节外科， 乌鲁木齐 830054)

人工关节脱位是导致全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)失败的常见原因之一，初次置换术后假体脱位的发生率为1%～5.68%，且随翻修次数的增多脱位率呈显著增高趋势，最高可达27.4%[1-3]。目前针对临床上反复脱位的患者，尤其是对于合并假体位置不良的患者，通常都选择翻修手术对假体位置进行调整，但对有些患者的治疗效果却不甚理想[4-7]。针对反复脱位患者设计的限制性髋关节假体，通过特殊的髋臼内衬把人工股骨头扣锁在其中，理论上可以降低翻修后再次脱位的风险。但这种限制性髋关节假体设计对于髋关节力学环境的改变较大，限制性的增大会带来假体-骨界面的应力集中、限制性内衬及股骨头之间撞击，可能使患者面临早期假体松动、聚乙烯内衬磨损加速以及髋关节假体活动范围减少等问题，因此其临床效果尚需进一步临床观察证实[7-9]。

本研究通过回顾性分析新疆医科大学第一附属医院自2011年10月-2013年5月收治的共7例采用限制性内衬翻修治疗髋关节置换术后假体脱位患者，至少随访1年，观察其远期随访结果，明确该治疗方式的临床使用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析自2011年10月-2013年5月在本院就诊，因人工髋关节置换术后反复假体脱位而接受人工髋关节翻修术，且术中应用限制性内衬的7例患者资料。其中男性2例, 女性5例；年龄57～75岁，平均69.1岁。7例患者中，前脱位1例，后脱位6例。7例患者接受初次人工髋关节置换术原因：股骨头缺血坏死3例，股骨颈骨折4 例。7例患者初次人工髋关节置换术手术入路：前外侧入路1例，后外侧入路6例。初次使用假体均为非骨水泥型假体。其中1例患者初次髋关节置换后因脑血管疾病导致手术侧肢体偏瘫，手术侧下肢整体肌力III级并发生晚期髋关节置换术后假体脱位。2例患者术前髋臼假体无明显松动但假体位置不良，术中假体安放后关节不稳定，仍出现脱位，使用限制性内衬，1例患者为双动头置换术后反复脱位，考虑患者软组织肌力不足，故使用限制性内衬，余3例患者为不明原因导致髋关节置换术后反复脱位。7例患者在接受限制性内衬翻修术前均接受髋关节置换术后假体脱位闭合手法复位术3次以上(表1)。

表1 患者一般资料

1.2术前准备所有患者术前常规行髋关节正位片及患侧髋关节侧位片、髋关节CT平扫+三维重建以及ECT骨三项扫描，以初步判断髋臼及股骨柄假体位置、稳定性及假体周围是否存在骨溶解。术前常规行红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)检查，结合患者症状、影像学检查及实验室检查，尽可能明确有无感染。术前尽可能明确患者初次手术植入假体的厂家及型号，以便准备术中需要的假体组件。根据翻修术中具体情况决定是否实施股骨假体翻修，如股骨假体已松动，则必须行股骨侧翻修，如股骨侧假体未松动则根据其是否可以与目前使用股骨头假体锥度匹配以及原有股骨柄假体位置等情况决定是否行股骨柄侧翻修。

1.3手术技术

1.3.1 入路及术野显露 7例患者均采用连续硬膜外阻滞麻醉，7例患者翻修均由同一位高年资主任医师主刀完成。所有患者均采用侧卧位，后外侧入路(1例患者初次置换采用前外侧入路，翻修术中仍采用后外侧入路)，术中切除切口疤痕。 翻修术中脱位人工髋关节后，首先取出人工股骨头，以便更好地得显露髋臼。

1.3.2 移除假体及选择翻修假体 在7例患者当中，6例选择生物型压配臼杯联合聚乙烯内衬安装在髋臼侧。术中，首先移除聚乙烯内衬及髋臼杯上的螺钉，之后采用骨刀完整地取下臼杯，术中尽量保留骨量；其中1例患者髋臼侧初始假体为Zweymüller螺旋臼杯，采取用弧形薄骨刀沿臼杯边缘小心凿开，尽量避免损失髋臼侧骨质。本研究所有患者均使用限制性防脱高边聚乙烯内衬进行髋臼侧翻修(Depuy公司，美国)。本研究所有病例术前及手术中均未查及明显的股骨假体松动，但其中1例患者因初始股骨颈锥度与翻修术中使用股骨头假体不匹配实施股骨柄的翻修(图1)。所有患者均选用大直径人工股骨头(32～36 mm)。

图1a脱位后骨盆正位X线片

图1b翻修术后骨盆正位X线片

患者，男性，57岁，10年前因双侧股骨头坏死接受初次双侧THA手术治疗，右侧假体采用Zweymüller螺旋臼杯及SL-PLUS股骨柄；该患者近1年内出现脑梗，右下肢肌力III级，近2个月反复出现右髋人工关节置换术后假体脱位。入院接受右髋人工关节翻修术，术中股骨柄未翻修，髋臼杯采用限制性假体，术后随访未再出现脱位。

1.3.3 翻修假体的植入 取出髋臼假体后，彻底清除髋臼内瘢痕组织，磋磨髋臼骨床，清除硬化骨，此过程中时刻注意保留髋臼前后壁的完整性，骨缺损处植入自体骨，外展45°、前倾(15±5)°放置髋臼假体，臼杯均使用2～3根螺钉固定，股骨侧翻修的病例前倾15°放置股骨柄，未实施股骨侧翻修的病例，其联合前倾角控制在40°左右。

1.3.4 软组织的处理 翻修术中对维持髋关节稳定的软组织尽可能地进行修复，对髋关节周围组织进行紧缩缝合。本组1例患者初始假体为双极人工髋关节，本次翻修术前易发生脱位。但在翻修术中麻醉状况下行髋关节极度屈曲内旋活动并未出现髋关节假体脱位，经过反复探查后发现该患者臀中肌破坏严重，本研究采用缝线在假体安装完成时编织缝合剩余的臀中肌组织，再经预先准备的大粗隆骨道固定重建臀中肌。

1.4术后方案术后所有患者静点头孢呋辛钠3 g，24～48 h，术后2 w采用低分子肝素钠预防血栓。6例患者于术后1 w内拄双拐负重活动；行臀中肌重建的1例患者术后患肢外展卧床3 w，之后扶拐活动。

1.5随访评估出院后1、3、6个月及12个月来院随访，之后6～12个月随访1次，随访中常规复查骨盆正位X线片，评价假体松动，位置及磨损等情况；记录翻修术后再脱位情况；采用髋关节活动度及视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)疼痛评分[10]、Harris评分[11]评估患者的治疗效果。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间12～36个月，平均24.6个月。本组患者随访期间无病例出现再次脱位情况，经影像学评估，未发现假体早期松动、假体周围骨溶解、慢性假体周围感染等并发症。至末次随访，所有患者术后均恢复日常活动。所有患髋均未再次出现脱位情况；所有患者的Harris评分、髋关节活动度及VAS疼痛评分均较翻修术前显著改善(表2)。

表2 本组患者的临床评估结果

3 讨论

3.1髋关节置换术后反复脱位原因分析造成髋关节置换术后反复脱位的原因众多，其中初次置换的假体位置不良是导致术后反复脱位的主要因素之一，以往多项研究报道了假体放置位置不良对髋关节稳定性的影响[5, 8-9]。髋臼前倾角一直被认为是决定髋关节稳定性的重要因素。回顾本组7例患者的临床资料，其中有2例假体位置不良(28.6%)，1例外展角偏大，另1例髋臼前倾偏小，在本次臼杯翻修手术中，对于这类患者均注意对翻修假体的位置的放置，使联合前倾角控制在40°左右，但患者髋关节仍不稳定，出现脱位，故采用限制性内衬。

髋臼的前外侧覆盖不足主要是由于髋臼杯假体外展、前倾过多可造成，导致股骨头在髋关节内旋、内收、屈曲时具有相当高的后脱位风险。然而其他术者也有不同的观点，认为影响髋关节术后稳定性的决定因素并非髋臼假体位置[4]。Masaoka等[12]通过详细的临床影像学分析，通过CT扫描比较了髋关节稳定组与不稳定组的髋臼假体位置，结果发现两组的髋臼假体位置无论是前倾还是外展，差异均无统计学意义。除此之外，Paterno等[13]研究指出，在其治疗的32例人工全髋关节置换术后脱位患者中，有30例患者髋臼杯外展角在30°～50°的范围内。尽管针对以上观点争议不断，但无可否认的是，这些研究的X线投照体位、样本量、假体位置测量方法以及投照方法均不同，这些都会对相关研究结果造成重要影响。本研究将髋臼假体前倾角大约15°，外展角控制在(45±5)°。对于股骨侧翻修的患者，股骨假体的前倾角控制在大约15°左右。若股骨侧无需翻修则安装假体时要保证其联合前倾角为(40±5)°。如果患者髋臼假体位置良好，术中评估时仍然出现脱位，且股骨球头直径已足够大，则采用限制性内衬。

关节周围软组织失衡也是导致髋关节置换术后脱位的重要原因之一[14-18]，此类患者多存在外展肌松弛无力或神经肌肉的原发病变，术中进行广泛软组织松解或多次同部位手术也可导致关节周围软组织松弛、股骨大粗隆上移、股骨偏心距改变、髋关节活动时与周围软组织撞击，进而致使术后人工髋关节后脱位。患者患肢肌力降低的情况下，即使术中髋假体位置良好，但关节仍不稳定。例如髋关节周围支配神经受损患者、精神疾病患者。在实施初次人工全髋关节置换术前，临床医生应对这类患者的髋关节稳定性进行明确评估，限制性髋关节假体应在术前准备。在翻修术中应尽可能地恢复髋关节周围软组织张力，必要时进行臀中肌重建，以便确保髋关节周围的软组织平衡。本研究中1例接受双极髋关节置换术的患者，术前反复脱位。但术中麻醉状态下极度屈曲内旋髋关节，仍未见假体脱位。翻修术中发现该患者臀中肌破坏严重。考虑原因可能是麻醉起效后髋关节周围的软组织达到了某种新的平衡，从而实现了暂时的稳定。本研究通过文献搜索，未发现有广泛认同的臀中肌重建方法，术中用编织缝合的方法修复臀中肌残端，其远期疗效尚需进一步随访跟踪。

3.2限制性假体翻修手术在髋关节置换术后反复脱位中的应用髋关节置换术后反复脱位是关节外科医生面临的棘手问题之一。对于假体反复脱位的患者，行人工髋关节翻修是最终解决问题唯一的方法[7-9]。本组7例髋关节置换术后反复脱位患者均采用翻修手术治疗，为防止术后再脱位的发生，患者在翻修术中，本研究除了注意对假体角度进行控制，术中均采用限制性髋关节假体。限制性髋关节假体的适应征如下：(1)髋关节周围软组织肌肉张力失衡，尤其是外展肌功能不全，肌力不均衡的初次置换患者。(2)患者合并神经肌肉疾患。(3)初次置换术后髋臼侧及股骨柄侧假体位置均良好，但患者术后反复脱位，具体原因不明。(4)髋关节翻修术中无论髋臼侧还是股骨柄侧假体位置均良好，但仍存在关节不稳定的患者。

对于限制性髋关节假体的使用需慎重选择[12]。限制性假体并不是防止关节脱位的主要方案，它只能作为一种辅助防脱机制。这种假体在设计上，由于人工股骨头被扣锁在髋臼内衬之中，对股骨头的活动存在限制，因此在髋关节活动时，股骨头与髋臼内衬之间以及髋臼-骨界面会存在异常应力，理论上存在髋臼假体的早期松动及股骨头-颈撞击的风险。因此，在反复脱位导致的翻修术中使用该类假体时，患者的髋臼侧必须尽可能地保留充足骨量，且骨质要好，必须保证合适的联合前倾角，髋臼假体必须使用螺钉固定，以保证良好的初始稳定性，为髋臼侧骨长入提供良好的环境，进而提高假体长期生存率。另外，在安置股骨柄假体时要确保人工股骨头-颈的牢固压配，以防出现头-颈松动分离脱位；防脱位聚乙烯内衬的凸起边缘在压配后直径会小于人工股骨头，在复位时，暴力操作容易将凸起边缘的一部分挤入关节内，可能会造成该内衬边缘折断，继而导致放入卡环紧缩时达不到理想的效果，因此术中髋关节复位时轻柔操作非常重要。

本研究对应用限制性髋关节假体实施翻修手术的7例患者进行了至少1年的术后随访，研究结果显示，随访期间无1例患者出现再次脱位，未见早期假体松动、骨溶解等并发症；在功能评价方面，所有患者的Harris评分、髋关节活动度均较翻修术前显著改善；VAS疼痛评分显著降低，患者术后均恢复日常生活，患者的主观满意好，因此本研究结果表明，在髋关节置换术后反复脱位的治疗中，采用限制性内衬行髋关节翻修手术，其早期临床效果良好。

3.3本研究的局限性本研究为一项回顾性研究，尤其是对初次治疗在外院进行的患者，其活动度和Harris评分是通过回忆的方式取得的，可能存在回忆偏倚。同时，因为此类患者数量较少，此研究样本含量小，初次髋关节置换的假体选择及术后脱位原因也不完全统一，随访时间相对较短，未与其它假体的临床效果进行比较也是本研究的局限性。此外，该假体理论上存在髋关节假体活动范围减少、早期假体松动、聚乙烯内衬磨损加速等风险问题，其临床应用的长期效果仍需进一步观察研究。

使用限制性内衬行髋关节翻修术是治疗髋关节置换术后反复脱位的一种可行方案，早期临床效果良好，但此种方式应作为髋关节置换术后脱位的补充治疗方式，而非常规治疗方式，其长期临床疗效尚需进一步研究证实。