血清NGAL和Cys C对慢加急性肝衰竭患者并发肝肾综合征早期诊断价值研究

李英宽,索明果,高聪聪，魏伦

慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为表现的临床综合征，主要是以凝血功能障碍或是感染等引发的一系列病理生理过程，是我国常见的一种危重疾病[1]。此病病程进展快，患者预后差，目前在临床上广受关注[2]。肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是肝衰竭患者最为严重的并发症之一。HRS发病早期为可逆性的功能性肾脏损害，但是临床早期诊断具有一定的局限性[3]。因此，如何通过临床指标早期诊断HRS是目前研究的重点。血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）是脂质运载蛋白超家族的新成员。在生理情况下，NGAL在肾组织的表达甚微，但是当肾小管上皮细胞受到缺血或是缺氧等刺激时，其表达水平会显著提高，在血液或是尿液中均可检测到[4]。血清光抑素C（Cys C）是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，临床上也称为γ-微量蛋白[5]。相关文献表明，血清NGAL和Cys C对早期急性肾损伤的诊断具有一定的临床参考价值[6]，但在ACLF并发HRS患者，它们的表现如何还不明确。本文探讨了血清NGAL和Cys C对ACLF并发HRS患者的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2017年1月我院收治的ACLF患者204例，男性168例，女性36例；年龄22～71岁，平均年龄（45.6±12.6）岁。符合2012年中华医学会修订的《肝衰竭诊治指南》的标准[7]，HRS的诊断标准符合2007年国际腹腔积液研究小组（IAC）制定的肝肾综合征诊断标准[8]。病因包括乙型肝炎180例，乙型肝炎重叠丁型肝炎1例，乙型肝炎重叠戊型肝炎14例，乙型肝炎重叠甲型肝炎2例，乙型肝炎重叠丙型肝炎2例，丙型肝炎1例，酒精性肝病4例。排除标准：①合并肝癌、严重肾病致肾功能不全患者，排除孕产妇或哺乳期妇女、伴有原发性精神障碍或痴呆患者。

1.2 临床检测 采用固相夹心酶联免疫吸附法检测血清NGAL（试剂盒由上海恒远生物有限公司提供）；使用日立7600全自动生化分析仪检测血生化指标和Cys-C（株式会社日立高新技术公司）；采用肌氨酸氧化酶法检测血清β2-微球蛋白（β2-MG，试剂盒由奥林巴斯试剂提供）。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料以率/百分比描述，采用卡方检验，绘制受试者工作特征曲线（ROC）评估实验室指标对ACLF患者并发HRS的早期诊断价值。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 HRS组与无HRS组患者一般资料比较 在治疗过程中，本组发生HRS 58例（28.4%）；分析发现HRS与非HRS患者在性别、病程、BMI、糖尿病、血小板计数、血K+、平均动脉压方面比较无显著性差异（P＞0.05），而两组在年龄、高血压、冠心病、白细胞计数、白蛋白、蛋白尿、血尿素氮、血Na+和Child-Pugh评分方面存在明显差异（P＜0.05，表1）。

表 1 两组一般资料（%，±s）比较

HRS（n=58） 无 HRS（n=146） t/x2 P男性 47（81.0） 120(82.2) 0.037 0.847病程（年） 5.6±1.2 5.7±1.5 0.453 0.651年龄（岁） 48.6±10.3 42.6±8.4 4.306 0.001 BMI（kg/m2）26.5±4.725.4±3.91.7110.089高血压 16（27.6） 21（14.4） 4.873 0.027冠心病 14（24.1） 13（8.9） 8.389 0.004糖尿病 16（27.6） 26（17.8） 2.427 0.119白细胞计数（×109/L） 7.3±2.5 4.1±1.2 12.327 0.001血小板计数（×109/L） 92.5±17.6 88.5±16.4 1.539 0.125白蛋白（g/L） 30.2±8.7 36.4±11.8 3.627 0.004蛋白尿 10（17.2） 2（1.4） 18.887 0.001血尿素氮（mmol/L） 15.2±6.4 6.2±2.1 15.112 0.0001血Na+（mmol/L）132.6±23.5141.6±28.72.1210.035血K+（mmol/L）4.1±1.83.9±1.50.8100.419 Child-Pugh评分 9.8±2.6 7.1±1.8 8.455 0.0001平均动脉压（mmHg） 84.9±12.5 86.5±14.7 0.730 0.466

2.2 HRS组与无HRS组患者血清指标比较 HRS组血清 NGAL、Cys-C、sCr、β2-MG、BUN 水平显著高于无 HRS组（P＜0.05，表 2）。

2.3 两组血清肝功能指标比较 HRS组患者血清TBIL、ALT、INR 水平显著高于无 HRS 组（P＜0.05，表 3）。

表2 两组血清指标（±s）比较

表2 两组血清指标（±s）比较

例数NGAL（ng/mL）Cys-C（mg/L）SCr（μmol/L）β2-MG（mg/L）BUN（mmol/L）HRS 58 64.1±18.4 3.1±1.1 165.8±25.7 6.3±2.1 12.6±4.3无 HRS 146 11.5±2.3 1.2±0.4 62.6±11.4 2.7±1.2 4.1±1.5 t-34.003 18.122 39.759 15.367 20.951 P-0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表3 两组血清肝功能指标（±s）比较

表3 两组血清肝功能指标（±s）比较

例数 TBIL（μmol/L） ALB（g/L） INR HRS 组 58 243.5±10.2 28.6±1.7 3.2±1.1无 HRS 组 146 174.4±6.5 32.6±2.2 2.0±0.8 t 7.589 10.490 6.480 P 0.001 0.001 0.001

2.4 不同血清指标诊断ACLF并发HRS效能的比较 经绘制受试者工作特征曲线并计算曲线下面积发现，血清NGAL和Cys-C诊断的敏感度和准确度显著高于SCr、β2-MG和BUN，而NGAL联合Cys-C检测诊断的敏感度和准确度明显优于NGAL或Cys-C单独检测（表4）。

表4 血清指标诊断ACLF并发HRS的效能（%）比较

3 讨论

ACLF是多种原因引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或是功能失代偿情况，引起腹水、肝性脑病、出血和感染等一系列病理生理过程。此病预后普遍较差，并且能够预测预后的指标也存在一定的争议。虽然有较多的文献证明血清总胆红素、甲胎蛋白、凝血酶原活动度等指标可预测肝衰竭患者的预后情况，但是其应用仍存在很多不确定性[9]。肝衰竭在病情发展过程中还可引发患者出现全身血液动力学改变、全身炎症反应综合征、免疫功能障碍、肝性脑病、肝肾综合征等并发症。HRS是ACLF最为严重的并发症之一。ACLF患者肾内可出现肾血管显著收缩，导致肾小球滤过率下降，而在肾外则表现为因动脉舒张导致的患者整体血液循环阻力下降。但是，在HRS发病早期并没有明显的肾脏组织学变化，即使发生肾损伤也是功能性的损伤，且具有潜在的可逆性。HRS病程进展快，预后较差。若是患者发病后未及时得到治疗，极易导致患者死亡，是ACLF患者最为常见的致死原因之一。目前，临床上诊断HRS的方法较为繁琐，等确诊后患者往往进入不可逆阶段，严重威胁患者的生命健康。因此，寻找有关的临床指标在早期帮助诊断HRS的发病情况具有重要的价值。

血清Cys-C分子量较低，属于碱性类非糖化蛋白质，其最早是1983年在鸡蛋清中分离纯化得到的一种高纯度的半胱氨酸蛋白抑制剂。后来，随着医疗技术的进一步发展，发现胱抑制素广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中，而且在循环中能被肾小球滤过而被清除。若肾功能发生早期损伤，Cys-C也会立即发生改变[10]。诸多研究文献表明在肾脏疾病患者其血清水平明显高于正常人，对肾脏疾病患者的诊断具有一定的参考价值[11-13]。血清NGAL是一种新型的铁载体蛋白质，参与多种生命活动。在生理状况下，肾组织表达NGAL甚微。但是，在肾小管上皮细胞受到缺血或是缺氧等刺激时，其表达水平会显著升高，在血液或是尿液中均可检测到[14]。研究表明，慢加急性肝衰竭患者血清NGAL水平上升对患者的预后具有一定的参考价值[15]。以上两种指标在对肾脏损伤的检测中均有重要的参考价值，并且不少研究表明，两种指标联合检测能有效提高肾脏损伤的早期发现率[16，17]。国外学者HerbertCetal[18]研究也证明血清NGAL和Cys-C水平的升高可作为急性肾损伤的早期诊断标志。但是，有关ACLF患者并发HRS的早期诊断情况，临床上还存在一定的限制性。

在本研究结果中，并发HRS的ACLF患者年龄明显大于无HRS患者，提示在ACLF患者中年龄可能是导致患者并发HRS的因素。研究表明，在HRS组，血清NGAL、Cys-C、sCr、β2-MG和 BUN 水平均显著高于无HRS组（P＜0.05），与有关研究结果相似[19，20]，证明在发生了肾损伤的患者，血清NGAL和Cys-C水平能及时反映损伤情况。研究表明，HRS患者血清NGAL和Cys-C如同sCr、β2-MG、BUN一样，均升高明显，这一结果进一步证明了应用血清NGAL和Cys-C水平升高判断ACLF患者并发肾功能损伤的可能性。并且研究还表明，与相关肾功能指标比较，血清NGAL和Cys-C诊断HRS的曲线下面积、敏感度和准确度显著高于sCr、β2-MG和BUN，而NGAL和Cys-C联合检测其敏感度和准确度更高，提示在肾功能发生损伤时，血清NGAL和Cys-C水平显著升高，从而具有了诊断价值，而NGAL联合Cys-C检测的诊断价值更高。

综上所述，在ACLF患者中年龄越大，并发HRS的机率越高，而血清NGAL和Cys-C水平变化在预测ACLF患者并发HRS的早期诊断中具有较好的临床应用价值，并且两者联合检测临床诊断价值更高。但本研究也存在一些问题，如ACLF病因多样，临床分期不明，患者预后未交待等。这些问题都需要在以后的研究中予以关注。