医疗保险支付方式改革的探索分析

【摘 要】支付方式是经济激励过程中经常使用的一种手段和途径，对整个医疗服务体系的绩效会产生直接性的影响。医疗保险支付方式是医保体制改革的一个重点以及难点，对医保各方的经济利益会产生直接性的影响，同时也会对医保制度的稳定运行产生较大的影响。本文首先对医保支付方式的有关内容进行介绍，然后剖析了医保支付方式存在的具体问题，最后提出了医保支付方式改革的具体策略，旨在为更好地开展医保支付工作提供切实可行的依据与参考。

【关键词】医疗保险；支付方式；问题；改革策略

一、引言

医疗问题是关系到民生以及社会稳定的头等大事，为了能够有效解决民众“看病贵”的突出问题，近年来，我国全面推进医保制度全覆盖政策。医保制度是筹集、开发、合理配置以及应用卫生资源的一种医疗制度，以一种科学、规范化的医保费用支付方式，对缓解以及抵抗其中存在的风险。然而，当前的医保支付方式导致了一种供给方过度地供给以及需求方过度地消费的激励，促使医疗费用的上涨。由此可见，医保在充分确保民众身体健康的前提条件下，怎样采取有效措施对医疗费用进行控制，以使得医保体系能够可持续地正常运行。本文在充分分析医保改革背景下医保支付方式存在的突出性问题的基础上，提出了具体的医保改革策略，旨在为更好地开展医保支付工作提供理论依据。

二、医保支付方式相关内容概述

1.基本概念及分类情况

医保费用支付，主要指的就是医保组织机构根据保险合同的有关规定，在被保险人人接受医疗服务以后，对被保险人花费的医疗费用按照一定的比例给予的补偿。此处，主要是对医保对医疗服务提供方的费用支付方式。具体包括如下几类：

（1）根据服务项目付费。该种类型的付费方式是医保中最为便捷的一种费用支付方式，同时它也是使用较广以及时间较早的医保费用支付方式，是医保经办机构协议定点医院根据具体的医疗服务项目来支付相应的费用的结算方式，实质上属于后付制的范畴。

（2）根据病种来进行付费。根据病种费用付费，又将其称为“按疾病诊断分类定额预付制”，主要是按照国际上对疾病的分类标准，将住院患者所患疾病根据诊断方式分为几组，根据各个小组的疾病级别进行定价，根据此种价格向医院进行一次性支付费用。

（3）根据人头来支付费用。根据人头来支付费用，主要指的是根据医院或者医生服务对象的约定人数以及每人规定的收费定额，预先对医疗服务费用进行偿付。该种付费方式同（1）节中的根据服务项目付费的方式相同，同样属于预付制的范畴。

（4）根据服务人次来进行付费。根据服务人次来进行付费，主要指的就是：首先由医保机构指定每个门诊人或者每个住院人次的费用偿付标准，然后医保机构按照医院实际提供的服务人次，向医院支付医疗费用。

（5）总额预算制。总额预算制，主要指的就是医保机构与定点医疗机构之间经协商之后，对某个定点医疗机构在一年或者一个季度的总额预算进行确定，医保机构在对该定点医疗机构医疗费用给予支付时，其标准为：不能超过此预算数，超额不补，从而来对费用进行强制性控制。

2.医保支付方式的现实意义分析

可以说，新医保制度是中共中央政府领导的一次大胆地改革与创新，为民众能够基本上看得起病提供了制度上的保障。医保制度对医保的支付方式具有决定性作用，其对公民的医疗救治以及保险制度的支付等方面均具有十分重要的意义。医保费用的支付为医疗保险分摊以及降低了风险损害程度，医保制度的效果也是根据合理的支付方式来加以实现的，而且其还能够对医保对医疗服务的供需方以及医疗费用的支付方具有一定的政策导向价值。

三、医保支付方式改革中存在的突出性问题分析

1.卫生服务供应方在管理上面显得十分薄弱

各种类型的医保机制，均对卫生服务供应方的管理重视程度不足，且管理意识十分薄弱。即使医保营销者均制定了各种策略控制服务提供着的行为，但是基本上仍然表现在：签订协议——日常监督检查——事后审查等，在其实施成本方面，其水平均保持较高水平。所以说，不管是从管理路径，还是从实施的力度方面均具有很多缺陷。此外，还有风险承担者以及卫生服务提供者之间的根本利益很难协调，服务提供方基于信息优势自行或者同患者之间合谋，对医保基金的成本很低，道德风险一般非常严重，即使采取相关的方法，如虚报医疗费用、数据造假等。

2.医疗费用飞速上漲

随着社会医保体制地不断改革以及不断地引入至市场之中，其目的主要是为了摆脱市场经济体制地束缚与干扰，以有效限制“政府与企业为个人健康风险提供保障”的传统思维模式，从而构建与市场经济之间相吻合的个人权责意识以及提高医保体系的运行与管理绩效等。然而，外在的制度地引入并未显著地修正被保险人以及医疗卫生服务供应方等方面的行为。社会医保制度改革的最终介个仅仅是为了促使医疗筹资责任进行合理地分配与优化，在这个过程中，主要是将社会风险转化成为商业保险。此外，市场也沿袭了社会医保制度的经营模式以及风险管理策略等，其中最为突出的缺陷就是其并未在保险技术方面进行创新与改革，那么就使得商业医保市场与传统社会医保一样，效率极低。最终导致的结果就是，保险体系的资金平衡面临着越来越大的压力，而且也在很大程度上促使医疗费用不断地上扬。

3.政府在缩减责任范围方面所产生的弊端和缺陷

在社会医保制度进行改革地初始阶段，传统社保制度的一个最大的弊端就是，医保业务主要被政府以及企业包揽，社会化水平非常低。为了对此类问题加以解决，其核心手段就是放大个人职责，使得政府在医保体系之中承担的职责范围持续性地缩小。随着医疗卫生体制的市场化趋势不断发展，各级政府用于医疗卫生产业的财政预算拨款所占的比例也呈现出明显下降的变化趋势。社保体制固有的问题以及商业医保不够发达等方面的问题，导致了医保覆盖水平较低。此外，医疗成本却在飞速上涨，加大了医保体系资金平衡压力水平。

四、当前时期下强化医保支付方式改革的具体策略

基于如上关于医保存在的突出性问题的分析与研究，现提出如下几点关于强化医保支付方式改革的具体对策：

1.不断构建以及优化医保支付利益各方的协调机制

医保支付方式改革属于一个十分漫长的过程，与医院、制药企业、卫生以及医保机构等利益各方存在着极为紧密的关联性。所以说，在制定医保支付制度过程当中，应该注重对上述各方的利益进行协调，并构建具体的协调机制，例如：构建制药企业、投保人以及医疗机构等利益各方共同参与协商医保的谈判方面的机制、医保风险承担机制等，旨在更好地促使医保利益各方通密协作，从而达到利益上的共赢。

2.加速构建医保支付方式改革的信息化载体与平台

目前，根据病种付费以及DRGs疾病有关的付费方式，是医保支付方式发展的一个重要发展方向，上述付费方式均需要以准确的医疗信息作为根本。换句话说，在完善的医保信息系统的支撑作用之下，实现用药、健康档案以及诊疗等信息在上下级医疗机构之间形成共享以及交换，能够确保医保支付改革取得重大成效。所以说，应该加快构建医疗基础信息化平台与载体，将疾病分类以及手术与操作编码加以统一化处理，对病案与病历书写规范加以明确，从而制定符合医疗基本需求的行业规范或者标准。

3.对医保支付方式进行分阶段改革

当前时期下，有关医疗责任制度尚未完全构建，在这样的发展现状下，根据服务项目支付的方式依然会持续较长一段时间，不能将预付方式直接取代后付方式。所以说，应在不断完善根据服务项目支付与相关配套制度措施的前提条件下，积极地探索按病种支付以及总额预付作为主体付费方式的预付制，分阶段促使后付制朝着预付制、单一付费朝着混合付费方式的稳定性转化。当前时期下，总额预付在全国各地均不断地进行探索，在实际工作过程中取得了较大的成效。所以说，可在现有的基础上，不断地进行完善与优化。

五、結论

综上所述，当前时期下医保支付方面存在着诸多突出的问题，诸如：卫生服务供应方在管理上面显得十分薄弱、医疗费用飞速上涨以及政府在缩减责任范围方面所产生的弊端和缺陷等方面的突出性问题，应该以问题作为导向，强化问题解决，提高医保支付方式的改革水平与改革力度，让民众的“看病难”、“看病贵”等方面的问题能够从根本上加以解决，真正实现医保全覆盖。

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作者简介：

李兰（1980—），女，单位： 诸城市居民医疗保险管理中心。