子宫内膜癌中错配修复蛋白、P27及Ki67的表达及临床意义＊

王晨亮，彭丽姿，张靓

(江西省九江市第一人民医院病理科，九江 332000)

子宫内膜癌作为女性生殖道常见的恶性肿瘤，近年来随着生活环境及饮食结构的变化，发病率越来越高，普通人群中发病率为6.32/10万[1]。而在子宫内膜癌中，又以子宫内膜样腺癌为主要发病类型。其发病的主要原因是由无抵抗的高水平的雌激素不断刺激，导致细胞持续增殖，直至恶变

[2]。女性子宫内膜本身受机体激素周期性调控，呈现规律的增生及脱落；当女性内分泌系统不稳定的时候，尤其是在围绝经期期间，由于卵泡的衰竭，不能产生足够的孕激素，与雌激素协同作用于子宫内膜，使得子宫内膜的持续性增生。当细胞分裂增生的过程中，如果出现DNA修复功能受损，就容易导致肿瘤的发生。因此，在临床上，患者常伴有肥胖、多囊卵巢、月经紊乱等症状；而在微观层面则常常伴随DNA修复功能的异常。

1　材料和方法

1.1材料 收集我院及九江市妇幼保健院2013年-2017年病理标本66例，其中正常内膜20例，非典型增生内膜16例，高分化子宫内膜样癌13例，中分化子宫内膜样癌9例，低分化子宫内膜样癌8例。年龄34-69岁。

1.2方法 所有标本均经过10%的中性缓冲甲醛固定，标准取材，常规制片，HE染色；组织采用免疫组化SP三步法，检测错配修复蛋白、P27及Ki67的表达情况。SP试剂盒购自北京中杉金桥试剂公司， 即用型，MLH1、PMS2、MSH2、MSH6、P27、Ki67。试剂经过校验，实验过程按照说明书进行，同时以组织内非肿瘤细胞作为内对照。

1.3结果判定 所有标记均为细胞核着色，呈棕黄色改变，任何强度的着色均视为阳性，浏览切片的全部范围，通过观察肿瘤及内对照，在试验结果可信的基础上，对肿瘤细胞进行评价。错配修复蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6) 的判定， 以 MLH1 或MSH2的表达缺失、合并或者不合并PMS2及MSH6的缺失，视为MMR缺陷[3]；而P27和Ki67估算阳性细胞所占所有肿瘤细胞的百分比，按10%递进。

1.4统计学分析 采用SPSS 19.0作为统计分析软件，运用方差分析和Fisher检验，P＜0.05被认为具有统计学差异。

2　结果

2.1P27表达结果 运用方差分析，F值=3.387，P=0.014，P27的表达在不同分组之间存在差异；组内两两比较，中分化腺癌和高分化腺癌分别与正常组和非典型增生都存在差异，P＜0.05。

2.2Ki-67表达结果 运用卡方检验，P=0.030，Ki67的表达在各组之间存在差异；组内两两比较，中分化腺癌、高分化腺癌和低分化腺癌分别与正常组和非典型增生都存在差异，P＜0.05。

2.3错配修复蛋白表达结果 运用Fisher精确检验，P=0.168，错配修复蛋白（MMR）在各组间分布无差异。本次试验中大部分标本染色均呈现阳性染色无论分化程度；因错配修复蛋白在正常组织中呈现阳性着色，MMR缺失组织则呈阴性染色，染色模式呈现“全”或“无”的形态，而本次实验的病例主要以MLH1和PMS2缺失为主，而且在低分化腺癌中比例略高。

表1　P27和Ki67的表达

表2　错配修复蛋白的表达

3　讨论

随着分子病理的发展，近些年来，错配修复蛋白作为肿瘤发生和发展中的一个重要环节，越发受到重视；甚至在肿瘤化疗的敏感性方面也具有指导意义[4]。错配修复蛋白是一组由错配修复基因编码的蛋白质，在人类机体中主要由MLH1、MLH3、PMS1、PMS2、MSH2、MSH3、MSH4、MSH5、MSH6这九种蛋白质来执行功能。其中以MLH1、PMS2。MSH2、MSH6最为重要，他们可两两结合形成二聚体对DNA序列中的复制错误，进行纠正。而错配修复基因的胚系突变则是引起Lych综合征的根本原因[5]。同时，MLH1的甲基化则是引起散发性结直肠癌的重要原因。因此，错配修复基因的检测对肿瘤患者的治疗及预后具有重要意义。大量的国内外文献显示，用免疫组化（IHC）的方法进行错配修复蛋白的检测，简单易行，成本较低，而且与基因检测对比具有较高的符合率[6]。

P27全称为周期素依赖的蛋白酶抑制蛋白，由P27基因编码，定位于12p13，包括2个外显子和2个内含子，编码198个氨基酸构成的蛋白质，属于细胞周期蛋白依赖性蛋白激酶抑制剂CIP/KIP蛋白家族成员之一[7]。P27具有多种生物学功能，能广泛抑制各种细胞周期蛋白和细胞周期依赖性激酶CDK的活性，从而抑制细胞增殖。作用途径为通过与CDK或细胞周期素复合物cyclinD-CDK结合，抑制CyclinE-CDK2和CyclinD-CDK4等G1期激酶复合物，阻止细胞从G1期进入S期，控制细胞周期的转变，对细胞周期进行负调控，具有抑制细胞增生的作用。从而使细胞有机会修复损伤的DNA或DNA复制产生的错误。P27蛋白的过度表达使细胞停滞于G1期，P27蛋白低表达或缺失可使细胞增殖失控，增殖与凋亡失衡，促进肿瘤的发生和发展[8]。

Ki-67是一种表达于增殖细胞的核抗原，位于人第10号染色体，其具体功能尚不清楚，但Ki-67抗原主要表达于细胞增殖周期的G1、S(DNA合成期)、G2期和M期，而在G0期不表达。由于其半衰期短，可以准确地反映细胞的增殖活性[9]。Ki-67作为标记细胞增殖状态的抗原，在G1期和S期表达较低，在M期表达较高，近年已广泛用于研究肿瘤的生物学行为，判断肿瘤的危害性，是最具前途的细胞增殖标记。有研究表明，它与很多恶性肿瘤的发展、转移及预后具有相关性。

通过本次研究发现，P27与Ki67之间存在负相关，但是，又不是完全的对应关系，以此印证了除P27以外，细胞周期还受到其他诸多因素的影响[10]。本研究主要旨在探究子宫内膜癌中P27对细胞周期的影响。在结果判定中，显示出几个有趣的现象：⑴在同一患者的标本中，正常组织及不同肿瘤区域中，P27与Ki67均表现出不一样的着色强度和阳性比例，说明在肿瘤的发生与发展过程中，P27和Ki67均呈现出不一样的表达状态，又因为Ki67的表达只是肿瘤的所处周期的一个表现，因而P27的表达才显得意义特别，值得探究；⑵在同一组织的相同区域，P27与Ki67的变化也是存在对应关系，说明Ki67的变化至少一部分是由于P27的改变所导致，因此P27的状态也同样可以用来判断肿瘤的预后情况分析；⑶因为肿瘤异质性的问题，对于全片的P27及Ki67的表达，似乎并不合适用一个总的数据来概括。因此既往工作中，对肿瘤标记的定性结论，存在一定的局限性，因为，传统的计数方法是寻找到一个阳性比例最高的区域，进行计数，尽管有时这样的区域在全片中所占比例相当低；这就导致对肿瘤的平均增殖状态呈现一个过高的估计。因此，对不同的病例，不同区域，用一个描述性结论进行分析，似乎更有利于对肿瘤预后的估计。另外，在本次样本中，因错配修复蛋白缺陷的患者数量并不如想象中的那么多，这也与其他研究者的数据相似[11]，这也导致了，尽管在不同分组间的分布呈现明显的区别，但是并不具备统计学意义。同时，我们发现在一些病例中，在正常组织中和肿瘤组织中，错配修复蛋白表达的水平呈现出不一致的状况。这可能是由于错配修复基因甲基化的状态不一造成[12]；也可能是RNA表达水平不足导致。因此，MMR的表达变化，可能也属于肿瘤改变的中间环节，因为错配修复蛋白的功能影响是广谱的，在涉及肿瘤增生的各个环节中的相关基因可能都会在在影响之列，也就导致了更多的染色体不稳定和突变的积累。