不同术式治疗胆囊合并胆总管结石的疗效对比

祁生福，吴东霞

(1.青海省交通医院外科，西宁 810008；2.青海省藏医院功能科)

胆囊合并胆总管结石在临床较普遍，研究统计该病发生率超15%，胆总管结石能够造成胆道直接感染，病死率约为87.5%。在最早期，胆囊切除手术在世界上公认为使胆囊结石治疗最有效手术方法[1]，在临床广泛采用；胆总管切开取石术(OCBDE)治疗效果确切，仍为目前外科治疗胆囊合并胆总管结石的经典术式。当下腹腔镜胆囊切除术(LC)衍生出多种手术方式，包括LCBDE、与内镜下乳头括约肌切除(EST)等[2]。随着现代科学技术飞速发展，内镜、腹腔镜技术于治疗胆囊合并胆总管结石上取得明显进展，国内外大量临床试验均证明该种治疗方案成功率较高，同时相比传统手术方式并发症率与死亡率较低。现有的胆囊结石治疗指南中明确指出，内镜与腹腔镜技术均可作为治疗胆囊合并胆总管结石的首选方法[3]，但哪一种手术方式更能使患者接受，并降低术后并发症率，进一步提高手术效果仍存在一定争议。本文则主要对LC联合腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)及内镜逆行胰胆管造影、括约肌切开取石术(ERCP/EST)治疗胆囊合并胆总管结石患者的临床疗效进行对比研究。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择我院2014年5月到2016年8月外科诊疗的70例胆囊合并胆总管结石患者，年龄范围45～67岁，年龄(50.4±1.9)岁；分成LCBDE+LC与ERCP/EST+LC两组，每组均35例。病例入组标准：临床治疗具有规律，病史完整；完全符合胆石症临床症状，凝血机制无异常，未患出血性严重疾病；既往未接受过内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗，未实施过腹部手术；全身情况尚可。比较两组患者一般临床资料，包括入院症状、影像学资料、术前实验室检查等，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法LCBDE+LC组：嘱患者仰卧体位，进行全身麻醉后建立气腹，脐孔下方实施穿刺，置入30°腹腔镜，于剑突下、右侧肋缘下及腋前线做操作孔[4]，对胆囊三角部位实施解剖，使用生物夹对胆囊动脉、胆囊管远端进行夹闭，充分显露胆总管范围，于胆囊管下缘对胆总管实施切开，胆道镜置入，插进取石网篮，探查多次后将结石取净[5]，留置1支腹腔引流管，结合手术情况对胆总管创口部位实施缝合，并且放置T形管，随后将胆囊管切断，由浆膜下对胆囊实施剥离，使用电刀进行充分止血，从剑突下将切除的胆囊取出，放置标本袋中及时送入病理科检查。术后处理：手术结束后待患者生命体征平稳后送回病房，术后1 d不能进食，随后改为半流质饮食，严密观察患者反应，选择广谱抗生素减少感染，同时使用保护胃黏膜药物，术后1 d抽血检验淀粉酶含量，测定评估患者肝脏功能，观察是否出现呕血、腹部不适、体温升高等不良状况，高度警惕并发症出现，避免术后留置T管脱落，观察有无渗血等。

ERCP/EST+LC组：手术开始时嘱患者左侧卧位，方便主刀医师进镜，镜身置入十二指肠后可调整体位为俯卧位，手术医师于患者左侧，左臂弯曲抵胸[6]，右手采用单手指方法持镜，尽量避免手术时牵拉手腕，提高内镜稳固性，利于精准操作。嘱患者实施吞咽工作，使内镜顺利进入咽、食管入口，注意插镜动作应平缓，插至深度为20 cm左右，顺利经过胃后继续深入内镜，镜端至十二指肠球部，稍微顺时针旋转镜身，调节角度范围在60°～90°，弯曲扭朝下，进入十二指肠上角位置[7]，顺利进到十二指肠降部，观察内镜角度需直视，手术患者身体向右偏，内镜退出少许，观察有无十二指肠乳头，若直视下未找到乳头，表示镜端插入超过适宜深度而至水平部位，此时退镜动作需缓慢，退镜时边找到乳头，发现乳头后则拍摄右上腹平片，观察是否出现气泡或存在钙化现象，插管成功后确定导管顺利进入胆管内，注入造影剂，对胆管状况与结石进行评估，必须控制好造影剂注入速度，严格控制推注压力，预防推注过量造影剂而影响对结石观察判定。手术时若患者存在胆道梗阻，于推注造影剂前将胆汁先回抽，避免提高胆道压力。随后明确患者结石数目、胆道直径等，选择拉式切开法将乳头括约肌切开，或采取混合电流切开，切开最佳长度应不超过胆管肠腔内凸起4/5。使用取石网篮将结石彻底移除，若结石直径过大则先实施碎石，对胆道进行清理，确定结石无遗留后留置ENBD管[8]，接上引流袋，使用胶布固定防止留置管移位。术后处理：患者生命体征平稳后送回病房，术后1 d不能进食，随后改为半流质饮食，严密观察患者反应，选择广谱抗生素减少感染，使用保护胃黏膜药物，术后1 d检查淀粉酶含量，测定评估患者肝脏功能，防止T管脱落，详细统计引流量，根据患者情况对鼻胆管进行定期冲洗，预防引流不通与感染。

1.3观察指标(1)手术情况：手术时长、出血量、结石残存率、中转开腹率；(2)术中情况：统计两组结石数量、结石最大横径、胆总管内径，取上述指标平均值以比较分析；(3)评估术后患者肝功能，检验所有患者术后总胆红素、ALT、AST水平，并对患者出现并发症实施统计；(4)住院情况：肛门通气时间、住院天数、住院费用。

2　结果

2.1两组手术基本情况比较LCBDE+LC组手术成功率统计为91.4%(32/35)，ERCP/EST+LC组手术成功率统计为94.2%(33/35)，组间差异无统计学意义(校正χ2=0.000，P=1.000)。

LCBDE+LC组出血量、结石残存率、中转开腹率与 ERCP/EST+LC组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，而两组手术时长比较，差异有统计学意义(t=4.687，P<0.05)。见表1。

表1　两组手术基本情况比较

2.2两组术中情况LCBDE+LC组结石数量、结石最大横径、胆总管内径与 ERCP/EST+LC组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组术中情况比较

2.3两组肝胆功能指标及情况比较LCBDE+LC组总胆红素、ALT 、AST检测水平相比ERCP/EST+LC组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。LCBDE+LC组术后出现胆漏、急性胆管炎患者各1例，并发症率为5.6%，ERCP/EST+LC组急性胰腺炎患者2例，十二指肠乳头出血患者3例，并发症率统计为14.3%。

表3　两组肝功能指标比较

2.4两组住院情况两组通气时间肛门通气时间、住院天数对比差异不显著，而住院费用差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　两组住院情况比较

3　讨论

传统治疗胆囊合并胆总管结石手术方式虽然具有一定疗效，手术指征偏广，但在治疗疾病的同时不可避免导致手术创口较大，腹腔内感染概率也有所提升，手术时长也相对较长，随着外科手术方式不断改进，目前腹腔镜、胆道镜等微创技术搭配应用于临床外科，LCBDE、EST等微创手术具有创伤小、恢复快优势[9-10]，可以进一步减轻手术患者痛苦，且手术结石残留率较低。国内研究表示影响手术成功率、结石残留率因素多种多样，包括病情特点、主刀医师技术、手术设备、统计学因素等[11-12]。国内外研究对于手术一期缝合与T管引流尚无统一结论，大部分试验认为若患者胆总管扩张不显著，以及胆管内结石彻底清除未发生显著水肿，则可以选择实施一期缝合，在患者术后未出现并发症情况下，一期缝合不会对患者术后生活质量产生严重影响，同时还能相应缩短住院时间，减轻患者及家属经济负担[13-14]。

LCBDE+LC方案优势在于解除胆囊合并胆管结石的同时，能够将Oddi括约肌功能保留，尽可能使机体器官结构保留正常，有效避免胆汁逆流增加手术患者痛苦，手术缺点在于需要对胆总管进行切开实施胆道探查，存在损害胆管黏膜或撕裂Oddi括约肌风险，手术过程中容易发生胆道出血[15-16]。另外，若手术后T管留置时间长，会对术后患者生活质量产生影响，也会提高T管脱落风险以及并发症率[17]。ERCP/EST+LC方案属于目前诊断与治疗融合一体的微创内镜介入技术，若手术时判定存在恶性肿瘤病变，则可及时改变治疗方案，与LCBDE+LC方案存在的差别为术中无需将胆总管切开，因此使胆道损伤发生率大大降低，EST不用留置T管，术后复查若结石复发可再次实施ERCP取净结石。简单而言，EST最明显缺点为对十二指肠乳头括约肌正常结构造成损坏，且为永久性功能损伤，还可能引起患者术后长时间胆汁回流，诱发多种相关并发症，大量研究统计ERCP术式后发生胰腺炎风险偏高，由于遭受机械刺激，胰管水肿压力不断升高合并胰液排泄障碍，导致胰腺自身消化[18-19]。经过本次回顾性对比研究，可以认为中青年手术患者、为保存Oddi括约肌、主刀医师腹腔镜操作技术熟练、患者经济压力大等情况下可以选择LCBDE+LC，若术前影像学结果提示胆总管扩张不显著、术前评估留置T管对患者不利等情况下可以选择ERCP/EST+LC方案。综上所述，在对手术适应证严格控制前提下，LCBDE+LC手术方案成功率与 ERCP/EST+LC成功率差异小，LCBDE+LC手术方案相比ERCP/EST+LC安全性较高，患者出现不良反应少，手术效果较满意，但整体而言这两种手术方案均有各自优缺点，临床上只有充分考虑患者个体情况、医师技能手术水平、医疗设备等选择治疗手段，才能使患者利益最大化，减少治疗费用，提高手术质量与满意度，真正发挥现代微创手术的治疗作用。