静脉溶栓治疗不同时间窗急性心肌梗死的疗效分析与临床研究

张 婕 凌 云 荣 阳 荣根满

（1 辽宁省辽阳协和医院心内科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁 辽阳 111000）

急性心肌梗死（AMI）即心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，是冠心病的严重类型[1-2]。目前，对AMI最重要的治疗进展就是心肌再灌注治疗，即开通梗死血管，恢复心肌血运，限制和缩小梗死面积，挽救更多的存活心肌，保护左室功能，降低病死率，改善远期预后，提高患者生活质量。而早期静脉溶栓治疗是重要手段，本研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择本院2015年1月至2017年4月住院的AMI患者138例，男性78例，女性60例，年龄36～78岁，平均年龄53.5岁，梗死部位：前壁54例，广泛前壁30例，前间壁22例，下壁18例，复合壁14例。按发病到溶栓时间窗的不同分3组：A组续3 h，B组3～6 h，C组6～12 h。

1.2 入选标准[3]：①典型的缺血性胸痛持续发作超过30 min以上，含服硝酸甘油无效。②心电图相邻两个或两个以上导联T波高尖，ST段弓背向上抬高，胸前导联ST段抬高≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV。③溶栓距离发病时间≤12 h。

1.3 排除标准：按照2001年《中华心血管病杂志》编委会制定的AMI诊断和治疗指南中的溶栓禁忌证执行。

1.4 方法：确诊AMI后立即绝对卧床休息，吸氧，心电监护，监测生命体征，镇痛，给予尿激酶粉针剂（辽宁卫星制药有限公司）120万～150万U加入生理盐水中30 min静脉滴完，尿激酶用完后5 h开始低分子肝素钙5000 U皮下注射，每12 h一次，连用5 d，据病情需要使用硝酸酯类，阿司匹林0.3 g每天1次，连用3 d后，改为0.1 g，每天1次，长期服用，若患者无特殊禁忌证，如严重窦性心动过缓、传导阻滞，低血压（SBP＜80 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）及严重的肝肾损害，常规口服美托洛尔25 mg，每天2次，氯吡格雷75 mg，每天1次，贝那普利10 mg，每天1次，辛伐他汀20 mg，每天1次，均长期口服。

1.5 观察指标：溶栓治疗后根据以下变化指征，间接评定梗死相关血管是否再通：①溶栓开始后2 h内ST段抬高最明显的导联下降＞50%。②胸痛自输入溶栓剂开始后2 h内完全消失或基本缓解。③出现再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰提前到发病14 h以内或CK16h以内。具有上述4项中2项或以上判为再通，但第2项和第3项组合不能判为再通。出血并发症包括皮肤、消化道、呼吸道、泌尿道和脑出血。

1.6 统计学方法：计量资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

按发病到溶栓时间窗的不同冠状动脉再通率，出血并发症及30 d内病死率的比较见表1。

表1 溶栓治疗距发病时间窗不同的疗效比较[n（%）]

冠状动脉再通率A、B组间比均P＞0.05，无统计学意义，但A、B组分别与C组比均P＜0.05，差异有统计学意义。出血并发症：A、B组间比均P＞0.05，无统计学意义，但A、B分别与C组比均P＜0.05，差异有统计学意义。30 d内病死率：A、B组间比均P＞0.05，无统计学意义，但A、B分别与C组比均P＜0.05，差异有统计学意义，本研究未见重度出血。12例死亡病例中8例死于心源性休克或泵衰竭，4例死于心脏骤停。

3 讨 论

心肌闭塞以后，心肌坏死有一个从心外膜向心内膜进展的过程，通常6 h以上发生全层透壁性坏死，如果在该时间窗内使闭塞冠状动脉再通，可明显缩小心肌梗死面积，改善心功能[4-5]。从时间上看，发病后1 h为黄金时间窗，2 h为最佳时间窗，6 h为规定时间窗，6～12 h为延迟时间窗[6-7]，溶栓治疗越早，冠状动脉再通越高，并发症越少，病死率越低，疗效越好。可是在实际工作中要达到2～3 h内溶栓非常困难，考虑有以下原因：笔者所在医院，农村患者较多，大都对疾病认识不足，往往能忍则忍，贻误就诊时间，其次是距离省、市级大医院较远，而乡镇医院无溶栓治疗条件，极少有能于短时间内到省、市级大医院。现阶段，通过静脉溶栓实现再灌注仍然是大多数基层医院所采用的方法，因此临床医师要达成共识，对于AMI，一旦确诊，没有禁忌证，尽早溶栓治疗，时间越早，患者获益越多。与此同时，应加强疾病宣传教育，提高人民群众对疾病重视程度，真正做到早发现、早诊断、早治疗[8-10]。