我国大病保险制度存在的问题与对策

董 雪

（山东财经大学，山东 济南 250002）

一、我国大病保险制度发展现状

在大病保险统筹层次方面,有省级统筹也有地市统筹。在资金筹集方面,各地筹资标准多由当地政府部门按自身情况确定,各地之间有着或多或少的差异，目前人均约为30元。在补偿比例和起付线方面,补偿比例一般由所处层级的地方政府制定。而在实际操作中,由于各试点大多在分段计算医疗费用的基础上累积结算，大病患者的具体报销比例通常会在基本医疗保险支付的基础上，高出大约10到15个百分点。但是各试点的起付线设置较为单一是不容忽视的问题。

二、我国大病保险制度存在的问题

（一）一些地区统筹层级低并产生一系列问题

目前我国仍有部分省份统筹层次偏低，这会对大病保险开展存在多个方面的影响。一是使基金使用效率低下。因为在我国现行制

度下,不同地区的基本医疗保险基金很难灵活使用、无法互相调拨。二是无法实现医疗资源的均衡配置，致使三级甲等医院等优质医疗资源,密集分布在少数城市和地区。因此产生了向上一级医疗机构就医的人群日渐增加的现象，尽管上级医疗机构比基层医疗机构的报销比例低。调查资料显示，2017年东北某县大病保险市级住院报销比例比县级医疗机构低15%，但是市、县两级医疗机构当年就医人次基本持平。参保人在大病方面更加需要利用更高级别医院的医疗服务，尤其是对于那些由于本地医疗条件无法治疗，需要转移到医疗卫生水平高的大城市进行医治的患者，直接非医疗费用和间接费用是医治大病中一笔不小的开销，但目前国家未出台相关政策解决这部分费用支出。

（二）缺乏稳定的医疗费用来源

我国目前大病保险的筹资方式在很大程度上依赖于统筹地区对于基本医疗保险基金的运作情况。如果某地区基本医疗保险基金结余过少或不存在结余,那么该地区的资金链就不能稳健持续地供应，进而威胁到大病保险制度的可持续经营。这种过于单一的筹资方式给大病保险的运行带来了极大的风险和不确定性。据《中国统计年鉴2016》,在2015年的城镇居民基本医疗保险基金结余方面,部分地区结余过低，如海南为11.7亿元,上海为4.1亿元,西藏甚至为-1.6亿元,即存在赤字。

（三）大病保险“准普惠型”支付标准降低了保障水平

大病保险虽然可以提高患者的报销比例，但是由于目前各省大病保险支付标准由各地城乡居民人均可支配收入确定，这种“一刀切”、“准普惠型”的方式会使那部分大病发病率高的低收入的参保人群的受益缩水。实际上，参保人个人仍需负担医疗费用的50%左右。

（四）不断增长的医疗费用加重了患者负担

有研究表明，随着我国医疗服务利用率上升以及大病保险筹措资金能力的提高，导致医疗费用增速过快，甚至高于经济发展速度。在其他条件不变的情况下，预计到2020年，我国医疗费用增速约为12.08～18.16%，在一定程度上对大病保险的补偿作用产生稀释

三、我国大病保险制度的改进建议

（一）提高医疗经费统筹层级、拓宽筹资渠道

为了减少患者的时间和费用支出，在经费的统筹层级方面，基于各地市之间已经建立起来的大病保险信息共享平台等信息共享系统,逐渐建立省级的异地就医机制,改变事后报销的方式。逐步实现全省统一业务办理、统一基金使用、统一待遇水平的统筹机制。

在拓宽筹资渠道方面，政府首先要制定科学的财政预算,给予大病保险稳健的财政拨款金额；鼓励企业募捐、鼓励慈善机构建立慈善基金；制定全方位、多层次的保障系统,具体问题具体分析。

（二）根据收入水平进一步细化，制定不同等级的起付线

起付线的制定应层级分明，对于弱势群体和低收入人群,增加补贴，从而有针对性地科学地厘定个人缴费比例。转变“准普惠型”和“一刀切”的大病保险支付标准，使真正需要医疗费用补偿的人群享受到大病保险带来的福利，这样才能够有效解决“因病致贫”“因病返贫”的现象，为助力贫困人口减少、为早日实现“两个一百年”奋斗目标贡献力量。

（三）合理控制医疗费用增长

转变传统支付方式，采用总额预付、按病种付费等创新支付方式。但是，仅凭任何一种单一的支付方式对于控制医疗费用过快增长是不现实的。应以我国深化医改为契机，地方社保部门、卫生部门和保险公司要紧密协作，共同建立在预算管理制度的框架下，综合总额预付制以及按病种付费、按项目付费的复合支付方式。

其次，应加强对医疗服务供应方的医疗费用发生环节的控制。尤其是对于可能出现不合理的收费的项目进行监控，例如重点监察检查费、治疗费、材料费等收费项目是否出现不合理收费现象。最后，应加强对患者医疗支出补偿的控制，制定合理的大病保险的封顶线和起付线。