重症急性胰腺炎患者肠内营养喂养不耐受的影响因素分析

刘雅娟，徐　婷，伍柳芳，江　平

(武汉大学中南医院肝胆胰腺外科，武汉　430071)

重症急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎的一种特殊类型，该病发病急骤且病情复杂，病变过程中发生高分解代谢导致脂肪、蛋白质大量分解和糖异生活动异常增加，机体在病变早期出现严重营养不良[1]，在临床应及时给予肠内营养支持(EN)。但SAP患者由于胰腺水肿、坏死常导致胰液进入腹腔内和毒素入血引发胃肠功能损害，患者经常出现肠内营养喂养不耐受(FI)现象。FI是患者肠内营养暂停或中断的主要原因，临床表现主要为腹胀、腹泻、呕吐和肠梗阻等。SAP发生FI后会对患者的营养摄入和预后造成严重影响，甚至导致患者死亡[2]。SAP发生FI与多种因素相关，但相关临床报道较少。本研究主要探讨和分析影响重症急性胰腺炎肠内营养喂养不耐受的相关因素，为今后临床减少肠内营养喂养不耐受的发生提供临床依据。

1　资料和方法

1.1　一般资料

选取武汉大学中南医院2016年2月—2017年10月收治的重症急性胰腺炎患者86例作为研究对象，其中男性51例、女性35例，患者年龄在41～78岁，平均为65.8±2.9岁，患者发病至入院时间在3～22h，平均为8.8±1.2h。

1.2　入选和排除标准

(1)所有患者入院均经腹部增强CT和B超检查，诊断均符合国际相关机构最新修订的有关SAP的相关诊断标准[3]。(2)所有入院患者均未行手术治疗，均经鼻管通道行肠内营养治疗。(3)伴有其他严重感染性疾病、肠道肿瘤、肠梗阻或其他原因导致的腹泻性疾病患者除外。(4)伴有精神功能障碍、不能坚持治疗者除外。

1.3　方法

1.3.1资料收集本研究自行收集患者与本研究有关的临床资料和内容，主要包括患者的年龄、性别、发病原因、血糖值、镇静剂使用情况、肠内营养实施时间、肠内营养治疗前血清中白蛋白水平、急性生理与慢性健康评分、专业护理情况、添加膳食纤维、腹内压和中心静脉以及pH。

1.3.2肠内喂养不耐受判断标准[4]在行肠内营养时，患者出现腹胀、腹泻、呕吐等症状而暂停或终止肠内营养，患者的目标热量在72h内不能达到83.68 kJ/(kg·d)，或患者在肠内营养过程中出现便秘。

1.4　观察指标

(1)统计患者发生肠内营养喂养不耐受情况。(2)对上述收集的临床资料进行统计学分析。

1.5　统计学处理

数据采用SPSS 19.0统计软件处理，计数资料以百分比表示，对影响重症急性胰腺炎肠内营养喂养不耐受的相关单因素首先采用χ2检验，对单因素分析中具有显著意义的指标行Logistics 回归分析，结果以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果与分析

2.1　患者发生肠内营养喂养不耐受情况

统计结果显示，86例患者中发生FI共52例，发生率为60.47%，其中发生腹胀32例(占61.54%)，发生腹泻21例(占40.38%)，发生便秘15例(占28.85%)，同时发生腹泻、腹胀19例(占36.54%)，腹胀、腹泻与便秘交替出现3例(占5.77%)。

2.2　影响SAP患者发生FI的单因素分析

对影响FI的单因素进行分析比较，其中镇静剂使用、肠内营养实施时间、肠内营养治疗前血清中白蛋白水平、专业护理情况、添加膳食纤维、腹内压和中心静脉以及急性生理与慢性健康评分与SAP患者发生FI密切相关(P<0.05或P<0.01)，而年龄、性别、血糖、pH与其无明显相关性(P>0.05)(表1)。

2.3　SAP患者发生FI多因素分析

对单因素分析中具有统计学意义的各项目纳入Logistics 回归分析方式，结果显示，急性生理与慢性健康评分、肠内营养开始时间、腹内压和中心静脉压对重症胰腺炎肠内营养喂养不耐受具有显著影响，是独立危险因素(表2)。

3　讨论

SAP由于疼痛刺激和急性炎性反应使机体持续处于高分解代谢状态，导致糖、脂肪和蛋白质被大量分解，特别是蛋白质消耗明显增加，机体出现持续负氮平衡状态，患者常发生严重营养不良，临床应及时行肠内营养支持治疗。但相关研究显示，重症患者在行肠内营养支持时常发生FI，发生率高达30.5%～75%，本研究显示，患者在肠内营养支持时FI发生率为60.47%。患者发生FI的主要原因与急性炎症反应和应激疼痛导致肠道功能紊乱有关，临床主要以腹胀、腹泻和便秘等症状为主要表现。目前认为，导致SAP患者发生FI的因素很多，明确影响患者FI的各危险因素，对今后防治或减少重症胰腺炎患者FI的发生率具有重要意义。

表1　影响SAP患者发生FI的单因素分析

表2　SAP患者发生FI的多因素分析

本研究发现，重症急性胰腺炎肠内营养喂养不耐受与多种因素相关。急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)是了解患者病情严重程度的一项客观指标，该分数越高代表患者病情越重，危重病情常引发机体强烈的应激反应，导致患者肠道功能损害而引发一系列肠道反应。相关研究报道，重型颅脑损伤患者的APA-CHEⅡ越高，特别是APACHEⅡ≥20分时患者FI发生率明显升高[5]。本研究结果中，APACHEⅡ在20分以上的患者FI发生率(38/50)明显高于20分以下患者FI发生率(14/36)。患者长时间肠外营养会使胃肠内的胃酸、溶菌酶等杀菌物质减少，导致肠内致病菌的数量明显增加，患者出现肠道炎症反应使其消化和吸收功能降低[6]。研究显示，患者腹内压增高时会使胃肠的血流灌注下降，胃肠粘膜容易发生出血、糜烂导致肠道功能下降最后发生FI[7]。重症急性胰腺炎患者常发生肠蠕动减慢和排便障碍使肠积气增加而导致腹内压增高，本研究结果显示，腹内压>15mmHg患者FI发生率(36/48)明显高于腹内压≤15mmHg患者FI的发生率(16/38)。中心静脉压增高导致右心衰和心功能不全，在行肠内营养时会进一步加重肠道负担而使患者出现FI，本研究结果显示，中心静脉压与FI发生率密切相关(P<0.01)，临床对重症患者行补液治疗时应注意液体输注的量和速度避免中心静脉压过高。血清中白蛋白降低会导致患者低蛋白血症，患者行肠内营养支持时常发生腹胀、腹泻和便秘等症状而发生FI[8]。研究报道，膳食纤维在肠道内产生的发酵物质能调节肠道内的菌群平衡和保护胃肠粘膜，减少肠内营养喂养不耐受的发生[9]，本研究结果与文献相符。专业的护理活动与肠内营养效果密切相关，本研究中行专业护理的患者FI的发生率(20/42)明显低于非专业护理的发生率(32/44)(P<0.05)，与文献报道相符[10]。

综上所述，影响SPA患者发生FI的因素较多，急性生理与慢性健康评分、肠内营养开始时间、腹内压和中心静脉压是其独立危险因素，添加膳食纤维和专业护理能减少FI的发生，为保护性因素，在临床及时认识和控制上述危险因素的发生和积极实施保护性因素对减少SPA发生FI具有重要意义。◇