生精片联合经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术对精索静脉曲张不育症患者术后精液质量及受孕率的影响

夏烨，陈向锋，童国庆

(1.上海中医药大学附属曙光医院，上海　200025；2.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海　200127)

精索静脉曲张是泌尿外科常见疾病，多发于青壮年男性，可伴有睾丸萎缩及精子生成障碍，也是导致男性不育的主要原因。数据显示，约有39%不育者是由精索静脉曲张引起的[1]。精索静脉曲张典型症状表现为睾丸或阴囊肿大、胀痛、坠感等，此外多数精索静脉曲张患者伴有性欲低下、性交痛、早萎、早泄等性功能障碍，严重影响患者身心健康及家庭和谐[2-3]。手术是治疗精索静脉曲张的主要方法，但传统术式切口大，并发症多，住院周期长，患者术后疼痛明显，且复发率高，可达4%～15%左右[4-5]。近年随着腔镜医疗技术发展，腹腔镜下精索静脉高位结扎术逐渐被应用于临床，因其具有手术用时短、术野清晰、对机体机能损伤小、术后复发率低等显著特点，在精索静脉曲张治疗中取得显著效果[6-8]。对于精索静脉曲张伴不育患者，提高术后生育能力是治疗的关键。临床研究发现，精索静脉曲张患者中约2/3会发生精液异常，导致精子数量减少、活力降低，且畸形精子增加，进而引起不育，因此提高精液质量对促进患者术后生育功能恢复具有重要意义[9]。生精片是中药制剂，具有补精益肾、滋阴壮阳之功效，主治肾阳不足所致男子无精、少精、弱精等症，能够促进精子产生及成熟，并增强精子活力，有利于减少畸形精子数量，进而可有效提高生育质量。本研究选取我院93例精索静脉曲张不育症患者，探讨生精片联合经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术对精索静脉曲张不育症患者术后精液质量及受孕率的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2013年2月—2016年7月我院93例精索静脉曲张不育症患者，按照随机数字表法随机分为观察组与对照组。观察组47例，年龄23～39(32.18±6.24)岁；其中轻度曲张10例，中度曲张20例，重度曲张17例。对照组46例，年龄22～40(31.49±5.98)岁；其中轻度曲张11例，中度曲张19例，重度曲张16例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　纳入标准

符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中精索静脉曲张相关诊断标准[10]，且伴不育症；仍有生育需求；知晓本研究并自愿签署知情同意书。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理协会批准。

1.3　排除标准

其他因素所致不育症；女方存在不孕因素；夫妻感情生活不稳定；依从性差难以配合本研究顺利完成。

1.4　治疗方法

1.4.1对照组

行经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术。1)行气管插管全麻，取平卧位，常规消毒铺巾，于脐下作一弧形切口(约2 cm)；2)穿刺置入气腹针建立人工气腹，在切口中央置入10 mm Trocar，放入腹腔镜对腹腔情况进行详细观察，气腹压力维持在1.32～1.42 kPa；3)将两个5 mm Trocar分别经切口两侧置入腹腔，确认无腹腔脏器及大血管损伤，放入腹腔镜手术器械；4)寻找内环口，对精索内血管进行辨认(多数精索内血管呈蓝色)，对存在黏连者，先行游离乙状结肠黏连带，在内环口约2.5 cm位置，沿精索血管外侧将侧腹膜纵行剪开约2 cm；5)暴露精索静脉，以4个钛夹结扎处理，并将单纯精索静脉完全游离(生物夹间血管不予以剪断)；6)腹腔镜下确认无出血及脏器损伤，退出穿刺针，使用可吸收缝合线对腹壁切口处肌肉进行缝合；7)术后给予常规抗感染处理。

1.4.2观察组

在对照组基础上口服生精片(河北智同生物制药有限公司，国药准字Z20090453)治疗：术后口服4片/次(每片重0.4 g)，于饭后30 min服用，3次/d。连续服用6个月。

1.5　观察指标

1.5.1精液质量

分别于手术前及术后6个月取患者精液标本，采用计算机辅助技术分析精液质量。

1.5.2性功能

以国际早泄评分指数-5(CIPE-5)及勃起功能指数-5(IIEF-5)对手术前及术后6个月性功能进行评估，分值越高性功能越好[11]。

1.5.3HIF-1α水平

分别于手术前及术后6个月取精液1～1.5 ml，离心后取精浆，以速率散射比浊法检测精浆HIF-1α水平;同时抽取静脉血2 ml，离心后取上层血清，以酶联免疫吸附法检测血清HIF-1α水平。

1.5.4受孕率

术后随访1年，统计两组配偶受孕率。

1.6　统计学处理

2　结果

2.1　精液质量

手术前两组患者精子密度、精子总活力、精子前向运动率比较均无显著性差异(P>0.05)，术后6个月两组患者精子密度、精子总活力、精子前向运动率较手术前均有所改善(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)，结果见表1。

表1　两组患者手术前及术后6个月精液质量比较

2.2　性功能

手术前两组患者CIPE-5、IIEF-5评分比较均无显著性差异(P>0.05)，术后6个月两组患者CIPE-5、IIEF-5评分较手术前均有所提高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，结果见表2。

2.3　HIF-1α水平

手术前两组患者精浆HIF-1α、血清HIF-1α水平比较无显著性差异(P>0.05)，术后6个月两组患者精浆HIF-1α、血清HIF-1α水平较手术前均有所降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，结果见表3。

表2　两组患者手术前及术后6个月CIPE-5、IIEF-5评分比较分)

表3　两组患者手术前及术后6个月精浆HIF-1α、血清HIF-1α水平比较

2.4　受孕率

术后随访1年，观察组配偶成功妊娠31例，受孕率为65.96%(31/47)，对照组配偶成功妊娠21例，受孕率为45.65%(21/46)，组间比较差异有统计学意义(χ2=3.888，P=0.049)。

3　讨论

精索静脉曲张是青壮年男性常见病、多发病，主要是由于精索静脉血流淤积造成精索静脉血管丛血管扩张、迂曲及变长。临床研究发现，精索静脉曲张可导致患侧阴囊内温度升高，并反射至对侧，造成精原细胞退化、萎缩，引起精子数量减少，或由左肾上腺分泌的类固醇及五羟色胺经左精索内静脉返流进入睾丸导致精子数量减少，进而诱发男性精索静脉曲张不育症，对患者身心健康造成严重威胁，同时亦可增加家庭不和谐因素[12-13]。

目前，手术是治疗精索静脉曲张的主要有效手段，术式较多，包括传统开放式手术、腹部小切口精索静脉高位结扎术、显微镜下精索静脉高位结扎术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术等，其中腹腔镜手术因具有创伤小、手术用时短、手术视野清晰(易于术中分辨动静脉，不易损伤淋巴管及动脉)、并发症少、术后恢复快、复发率低等显著特点，成为临床手术治疗精索静脉曲张的首选术式[14-16]。加之随着腔镜技术进步及手术技巧改良，经脐单孔腹腔镜手术因更符合微创理念，得到临床广泛关注与认可。与传统腹腔镜下精索静脉高位结扎术比较，经脐单孔腹腔镜手术不仅保留了传统术式所有优点，还具有以下优势：1)全手术过程仅需1个2 cm左右小切口，伤口愈合后腹壁外观基本可实现“无瘢痕”，能够满足患者对腹壁美观的要求；2)手术效果确切，结扎彻底，术后恢复快，疼痛轻微，术后8 h即可下床活动；3)手术复杂性相对不高，操作医生可在短时间内掌握。

中医学认为，精索静脉曲张属“筋瘤”范畴，为本虚标实之证，中气不足、肾精亏虚为本，血脉瘀阻为标，本标互为因果，可引起不育症[17-18]。腹腔镜下精索静脉高位结扎术虽可显著改善血脉瘀阻，但未治其本。生精片是由鹿茸、枸杞子、冬虫夏草、人参、黄精、马鞭草、菟丝子等19味中草药制成的中药制剂。该方出自《素问·上古天真论》，方中鹿茸、人参为君药，具有生精益髓、温养督脉、举阳气之功效；冬虫夏草、枸杞子、菟丝子、黄精、仙茅共为臣药，益阴精、兴阳道，阴阳互补；以覆盆子、金樱子、沙苑子为佐药，具有止遗、涩精、缩泉之功效；杜仲、银杏叶、大血藤、马鞭草为使药，可通络除痹、活血化瘀；全方配伍得当，共奏补肾益精、滋阴壮阳之功效。

本研究中，术后6个月观察组精液质量高于对照组(P<0.05)，提示生精片联合经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张，有利于提高患者精液质量，对改善术后生育功能具有重要意义。生精片可提高睾丸生精能力，能够促进精子生成及成熟，并增强精子前向运动能力，使其成活率增加，显著提高受孕率。此外，本品具有抗病毒、抗菌及活性氧调节功能，有利于减轻活性氧对精子的损伤及生殖道感染，提高精液质量。精索静脉曲张可引起性欲降低、阳痿、早泄等性功能障碍，而相关研究证实，性功能障碍亦是导致男性患者不育或生育能力低下的重要原因之一[19]。本研究中，术后6个月观察组CIPE-5、IIEF-5评分均高于对照组(P<0.05)，提示腹腔镜术后联合生精片治疗精索静脉曲张不育症患者，可有效改善患者性功能障碍，对提高其生育功能亦具有一定积极意义。

目前，关于精索静脉曲张所致不育机制尚无确切定论，但睾丸、附睾血液循环受阻导致缺氧在其发生中的作用逐渐引起临床广泛关注。临床研究发现，阴囊内局部温度升高，睾丸供血及供氧不足，进而影响睾丸曲细精管内间质细胞分泌功能，导致精子生成障碍[20]。组织缺氧时，内部环境改变能够诱导特定基因转录，进而产生多种目标蛋白。HIF-1α是具有转录活性的核蛋白，具有较为广泛的靶基因谱，普遍存在于人及哺乳动物细胞内，常氧状态下亦有表达，但合成的HIF-1蛋白可快速被细胞内氧依赖性泛素蛋白酶降解途径降解，故其在缺氧条件下才可稳定表达。游旭军等[21]研究中进一步指出，HIF-1α可间接反映组织缺氧过程，通过促血管生成诱导生长因子表达，进而保护组织免受低氧或缺氧损害，故在精索静脉曲张等低氧环境中，HIF-1α可呈高表达水平，以起到保护睾丸的作用，提示其水平越高则患者睾丸缺氧可能越严重。本研究中，术后6个月观察组精浆及血清HIF-1α水平均低于对照组(P<0.05)，提示给予精索静脉曲张不育患者生精片联合经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗，有利于改善生殖系统缺氧状态，进而可有效提高生殖细胞生精功能，对促进患者生育功能恢复具有重要意义。本研究中，术后随访1年，观察组配偶受孕率优于对照组(P<0.05)，充分证实经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术后联合生精片治疗精索静脉曲张不育症，疗效显著，有利于提高受孕率。

综上，给予精索静脉曲张不育症患者生精片联合经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗，疗效显著，可提高患者精液质量及性功能，有利于促进配偶受孕。