微创解剖重建踝关节外侧韧带复合体治疗严重踝关节外侧不稳的中期疗效

区永亮，黄华扬，张 涛，李凭跃，沈洪园，王 庆，孔令闯，涂 强

踝关节扭伤为常见运动损伤，严重时可造成外踝韧带复合体撕裂。经规范的保守治疗后，仍有10%～30%的急性踝关节扭伤患者发展为慢性踝关节不稳，甚至胫距关节软骨损伤，最终导致踝关节骨性关节炎[1-2]。重建踝关节外侧韧带复合体是治疗踝关节不稳的有效方法，其现有术式各有不同的适应证及优缺点，但还没有一种可作为修复踝关节外侧复合体的金标准[3-5]。本研究采用自体半腱肌腱带线锚钉微创解剖重建踝关节外侧韧带复合体方法治疗36例严重踝关节外侧不稳患者，中期效果良好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

纳入标准：①踝关节反复扭伤病史，关节肿痛、不稳；②经6个月规范保守治疗及功能康复锻炼效果不佳；③查体有外踝关节间隙或韧带止点压痛（+）、前抽屉试验及内翻应力试验（+）；④踝关节应力位X线片显示距骨倾斜≥5°或与健侧距骨倾斜角的差值≥3°；⑤前抽屉应力位X线片显示距骨前移≥8 mm或与健侧距骨前移的差值≥2 mm；⑥踝关节MRI显示距腓前韧带或跟腓韧带变薄、松弛、断裂或消失。排除标准：①伴有踝关节骨折（除外撕脱骨折）；②胫距关节软骨3～4级损伤；③多韧带松弛；④伴有类风湿性关节炎；⑤不能耐受手术者。

2010年1月至2014年12月我院共收治36例符合病例选择标准的严重踝关节不稳患者。男26例，女10例；年龄18～33岁，平均年龄25岁；均为单侧损伤，左侧20例、右侧16例。前抽屉应力位X线片距骨前移8.0～9.5 cm，平均（8.8±0.7）cm；踝关节应力位X线片提示距骨内翻倾斜4.5°～6.0°，平均（4.2 ± 0.5）°。

1.2　手术方法

术中移植物止点取原距腓前韧带及跟腓韧带解剖止点，即距骨颈部、外踝及跟骨外侧面小结节处[6-7]。C型臂X线机透视下于距腓前韧带距骨止点（即距骨颈）行体外定位并标记。

硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺单，驱血上止血带，取同侧半腱肌腱备用（长度＞6 cm，直径修整至4.5 mm）。于外踝尖、跟骨外侧面小结节及距骨颈处分别作一长约1 cm小切口，逐层钝性分离至骨面，用2.0 mm克氏针钻取骨隧道，以长2 cm、直径4.5 mm空心钻扩大隧道口，深度1 cm，沿隧道拧入3.5 mm带线锚钉（施乐辉公司，美国），用至少160 N的拉力牵拉带线锚钉，测量抗拉强度[7]，如自行拔出或松动则改用5.0 mm带线锚钉。贴骨面潜行植入自体半腱肌腱，依次编织于腓骨尖、距骨颈及跟骨外侧小结节。取踝关节中立位，拉紧编织线，移植物进入隧道内1 cm，内外翻踝关节测试移植物张力合适后打结固定，使用足印区韧带残端及软组织覆盖缝合移植物，以避免肌腱弹跳，利于术后本体感觉的恢复。重复进行抽屉试验及内翻试验，结果均为阴性，踝关节伸屈活动不受限。未放置引流，局部加压包扎并以中立位轻度外翻，予短腿石膏固定。

1.3　术后处理

石膏固定6周，然后扶单拐部分负重行走，术后8周全负重，12周后恢复正常活动。

1.4　疗效指标

术后常规拍摄踝关节正侧位X线片以评估锚钉位置；术后6周拆除石膏后拍摄踝关节内翻应力及前抽屉应力X线片，测量距骨倾斜角度及距骨前移距离；记录患者末次随访美国矫形外科足踝协 会（AmericanOrthopaedicFoot＆Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能评分，进行踝关节功能恢复评估[8]。

1.5　统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前与末次随访AOFAS踝-后足功能评分比较采用配对t检验，计数资料以例表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

手术时间30～45 min，平均手术时间（38±5）min；术中出血量2～4 mL，平均出血量（2±1）mL。术后随访35例，失访1例。随访时间36～60个月，平均随访时间（45.0±6.8）个月。踝关节应力位片提示胫骨前移均＜8 mm，胫骨倾斜角均＜5°；随访期间未出现复发性踝关节不稳、胫距关节炎、距下关节炎并发症。

如表1所示，末次随访AOFAS评分明显高于术前，差异有统计学意义（t=25.040，P=0.000）。踝关节功能评定：优24例、良7例、可3例、差1例，优良率89%。典型病例见图1。

3　讨论

3.1　修复重建复合体术式比较

严重踝关节外侧不稳的治疗原则是修复重建外踝韧带复合体，增强踝关节稳定性，重建关节本体感觉[9]。手术方式主要包括单纯修复、非解剖重建和解剖重建[3,10-12]。

表1　患者手术前后AOFAS踝-后足功能评分比较（n=35，±s，分）

表1　患者手术前后AOFAS踝-后足功能评分比较（n=35，±s，分）

注：AOFAS：美国矫形外科足踝协会

功能疼痛　足部对线总分术前末次随访18.3±1.6 38.2±3.5 5.2±1.4 9.5±2.4功能、自主活动和支撑5.6±1.8 8.8±2.1最大步行距离2.8±0.7 4.5±1.2地面步行2.9±0.9 4.7±1.5反常步态4.5±1.7 7.3±1.9前后活动4.2±1.5 7.2±1.7后足活动3.4±1.3 5.4±1.6踝-后足稳定性4.4±1.1 7.3±1.8 54.3±5.6 90.3±6.4

图1　微创解剖重建踝关节外侧韧带复合体治疗严重踝关节外侧不稳手术前后影像学图片（男，22岁，右踝距腓前韧带损伤）1A术前右踝关节MRI平扫，提示右踝距腓前韧带连续性中断，止点处高信号改变，局部积液 1B术后2年踝关节正侧位X线片

单纯修复是对断裂的韧带做直接修补或断端重叠缝合，如Brostrom经典术式及其改良术式，临床报道疗效不一[12-13]。由于踝关节扭伤患者大多为陈旧或反复损伤，韧带断裂后导致挛缩甚至疤痕化，单纯修复术后韧带组织残端无法拉回止点；损伤后的韧带组织也较为薄弱，不能提供足够的稳定性，随时间推移还可能再次松弛，故此类术式仅适用于要求不高的中老年患者[14]。

非解剖重建是以腓骨短肌腱等进行替代重建，如Evans术式、Watson-Jones术式、Chrisman-Snook术式、Larson术式及Lee术式等，这些术式明显改变了踝关节和距下关节在负重状态下的生物力学机制，远期可能导致关节炎的发生，距下关节活动也受到限制。由于并发症多，这些术式已被摒弃。

近年来解剖重建术逐渐成为主流趋势，具体方法是采用游离肌腱进行止点重建[15]。对于体重较大、稳定性及功能要求较高的青壮年，尤其是反复多次扭伤后韧带残端质量欠佳、缺如或缝合修复失败的翻修患者，术后效果更加确切[16]。

有学者建议在关节镜辅助下进行踝外侧副韧带重建及骨折修复手术[17]。但笔者认为，若患者仅有踝外侧韧带复合体损伤，而无胫距关节软骨损伤、滑膜炎、游离体形成等关节内病变，在关节镜辅助下进行韧带重建不仅增加手术时间，加重患者经济负担，而且还破坏了关节囊，加重了手术创伤。

3.2　游离肌腱止点重建固定方式的选择

游离肌腱止点重建的固定通常选用悬吊钢板、4.5 mm可吸收挤压螺钉或将移植物直接悬挂在腓骨隧道内等。悬吊钢板不能避免移植物“钟摆”效应；而由于距骨颈本身面积较小，挤压螺钉固定易导致骨量过度丢失，影响固定强度；移植物直接悬挂在腓骨隧道内则难以确保移植物不发生滑动，一旦其在隧道出口处受到切割，将导致隧道扩大，甚至可能出现移植物断裂或隧道崩裂。

鉴于以上固定方式的缺陷，我们采用小切口带线锚钉编织固定移植物。该术式有以下优点：①手术操作简便，避免悬吊钢板的钟摆效应以及挤压螺钉所致的骨量丢失，同时大大缩短了手术时间（本组平均手术时间仅为38 min）。②带线锚钉固定牢固，可以提供良好的抗拔出力。本组术后踝关节正侧位、前抽屉应力位及内翻应力X线片均提示患者术后钉道位置良好，踝关节侧向及前向稳定性均良好，固定可靠。③锚钉拧至骨隧道远端皮质内，隧道近端扩大至4.5 mm，保证移植物拉入骨隧道后有最大限度的腱骨接触面积，为腱骨愈合提供良好保障。④根据止点定位分别取3个小切口，减少对踝关节神经、血管及动静力稳定结构的骚扰。本组术后无一例发生神经血管损伤，亦未有切口感染、复发性踝关节不稳、胫距关节炎、距下关节炎等近期和中期并发症，充分展现了该术式安全微创的特点。⑤锚钉为镍钛合金，组织相容性好，无需二次手术取出。

3.3　小切口带线锚钉编织固定的注意事项

①拧入锚钉前必须透视下定位韧带附丽点。②测量最大隧道长度，即隧道入口至对侧骨皮质的距离。③计算腱骨接触长度（即最大隧道长度减去锚钉长度），使用4.5 mm空心钻扩大隧道，以最大程度地保证锚钉抗拔出力和腱骨接触面积。④使用滑结将编织后的移植物拉入骨隧道。⑤腓骨尖为距腓前韧带及跟腓韧带的V型交点，必须优先固定，取踝关节中立位，再根据移植物张力依次固定距骨端及跟骨端。⑥移植物固定宁松勿紧。⑦所有操作必须一步到位，反复操作易降低锚钉的抗拔出力，甚至导致锚钉拔出，若锚钉抗拔出力不足，可改用挤压螺钉固定。

综上所述，该术式操作简单，手术创伤小，能够提供良好的初始稳定性及充足的腱骨接触面积，神经血管并发症少，患者术后康复快，中期疗效优良，尤其适合稳定性及功能要求高的青壮年患者。当然，其长期疗效还有待于进一步的随访研究来证实。