钢丝环形捆扎加微型钢板内固定治疗桡骨头粉碎性骨折

童自国，金洪标，蒲世周，张明建

桡骨头骨折的严重程度与合并损伤的情况有密切关系[1]。粉碎性桡骨头骨折常合并肘关节脱位及尺骨冠突骨折，俗称“恐怖三联征”[2]。目前主要的手术方法有桡骨头切除术、切开复位内固定以及桡骨头置换等。2010年1月至2017年6月我科采用钢丝环形捆扎加微型钢板内固定治疗25例桡骨头粉碎性骨折患者，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组共25例患者，男16例，女9例；年龄23～65岁，平均年龄44.7岁。均为闭合性损伤；损伤侧别：左侧10例、右侧15例；致伤原因：平地摔伤5例、高处坠落伤16例、车祸伤4例；桡骨头骨折Mason分型[3]：Ⅲ型14例、Ⅳ型11例；桡骨头关节面骨折块：3块7例、4块13例、5块5例。合并损伤：尺神经牵拉伤2例；外侧副韧带损伤12例（部分撕裂伤8例、完全从肱骨外上髁撕裂4例）；尺骨冠突骨折9例，其中Regan-Morrey分型[4]Ⅰ型4例、Ⅱ型2例、Ⅲ型3例；肱三头肌尺骨鹰嘴附着点撕脱骨折1例；肘关节后脱位8例，其中5例为“恐怖三联征”。

患者均行X线片及三维CT检查。术前体格检查：外翻不稳定25例，桡骨轴向不稳3例，前臂骨间膜及下尺桡关节压痛5例。

1.2　手术方法

1.2.1桡骨头骨折手术 作肘关节外侧切口，自尺侧腕伸肌和肘肌之间进入并显露桡骨头，清理局部血凝块，暂时取出游离的桡骨头骨块，对有骨膜相连的骨块注意保护血供。用骨膜剥离子撬起桡骨颈部，止血钳固定骨块，先在有骨膜的骨块关节面以远约2 mm处用直径0.8 mm的细克氏针于软骨下钻孔，穿入直径0.5 mm左右的细钢丝，再将游离骨块以同样方法钻孔并穿入细钢丝，保证钻孔处为相同水平面，最后收紧钢丝。如有无法钻孔的骨块，需在收紧钢丝时将其置于相应位置，再缓慢拧紧钢丝，以恢复桡骨头正常形态及关节面平整状态。大骨块间可用螺钉加强固定，将Ⅲ型、Ⅳ型骨折变为Ⅰ型骨折。然后采用“安全区”固定技术[5-6]，将桡骨头内固定物（T型或L型微型钢板）置于不构成尺桡近侧关节的桡骨头外侧约110°的弧形区域内，以螺钉固定骨折断端。对部分骨折压缩塌陷、复位后中间出现空洞的病例，取肱骨外髁松质骨填充植骨；对于桡骨头下方靠近桡骨颈处有骨缺损者，取肱骨外髁带骨皮质骨块行支撑植骨[7]，同时修复环状韧带。

1.2.2合并伤处理 术中探查外侧副韧带部分撕裂者予缝合修补，完全撕脱者行肱骨外上髁克氏针钻孔后缝合重建。桡骨头固定后6例患者外翻应力试验阳性，包括3例Ⅲ型尺骨冠突骨折、2例尺神经损伤及1例肱三头肌尺骨鹰嘴附着点撕脱骨折患者。此时加行一内侧切口，探查尺神经有无断裂及卡压；尺骨冠突骨折者予钢丝或空心螺钉固定，同时修补内侧副韧带；肱三头肌尺骨鹰嘴附着点撕脱骨折者行肱三头肌止点重建，恢复肘关节稳定性。

9例尺骨冠突骨折中，4例Ⅰ型骨折予桡骨头骨折块固定后肘关节稳定，未行其他处理；Ⅱ、Ⅲ型患者固定桡骨头骨折后肘关节仍有向后脱位的趋势，对2例骨块较小的患者行钢丝固定，3例骨块较大的行空心钉固定。

1.3　术后处理

Ⅲ型桡骨头骨折患者术后2 d开始在医生指导下行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼；Ⅳ型患者术后用可屈伸支具固定，白天固定于屈肘90°位，夜间固定于肘关节伸直位，术后2周拆除支具，在医生指导下行肘关节功能锻炼。

1.4　疗效评价

记录外侧切口长度、手术时间、术中出血量及骨折愈合时间，采用Mayo肘关节功能评分评估患者肘关节功能[8]，测量肘关节屈伸及前臂旋转范围，观察围手术期及随访期间并发症发生情况。

2　结果

外侧切口长度4～6 cm，平均长度5 cm；手术时间136～210 min，平均手术时间170 min；术中出血量200～450 mL，平均出血量310 mL。术中检查骨折断端均复位良好，关节面平整，无神经血管损伤，内外翻试验肘关节稳定，肘关节屈伸范围（130±5）°，前臂旋转范围（160±5）°。术后X线片显示肱桡关节、肱尺关节及下尺桡关节关系正常，查体无肘关节及下尺桡关节不稳。患者切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合时间3～6个月（平均4个月）。

随访时间6～42个月，平均随访时间28个月。随访期间无手术切口感染、异位骨化并发症发生。末次随访肘关节屈伸范围（120±5）°，前臂旋转范围（132±6）°；Mayo肘关节功能评分（90±8）分，优11例、良14例，优良率100%。典型病例见图1。

图1　钢丝环形捆扎加微型钢板内固定治疗左肘桡骨头粉碎性骨折手术前后图片（女，49岁，MansonⅢ型骨折）1A术前肘关节CT三维重建 1B术前肘关节正侧位X线片 1C术中骨折复位固定图片 1D术后5 d肘关节正侧位X线片

3　讨论

桡骨头骨折通常为间接损伤，其损伤机制为前臂旋前、肘关节轻度屈曲时手掌着地，力量经腕传导至前臂，引起桡骨头在冠状面上剪切肱骨小头，从而导致桡骨头骨折。MansonⅢ、Ⅳ型属粉碎性骨折，术中骨块复位和内固定都较为困难。桡骨头切除术可能导致肘关节外翻及轴向不稳定，引起桡骨向近端移位[9]；人工桡骨头置换因假体较昂贵、患者接受度不高、医生手术经验不足等因素，难以在基层医院普及，术后远期还存在假体松动下沉、肱桡关节炎、关节不稳等并发症发生风险[10]。随着微型钢板的应用以及手术技术的提高，近年来越来越多的桡骨头粉碎性骨折患者采用切开复位微型钢板内固定手术[11-12]。

但有研究认为，如果桡骨头骨碎块＞3块，切开复位内固定将很难达到坚强固定和骨折愈合[5]。笔者在临床实践中亦发现，桡骨头骨碎块≤3块时，骨块间用埋头螺钉加压联合微型钢板固定效果良好；而当骨碎块超过3块，拧入螺钉时容易发生移位和劈裂，难以维持桡骨头正常形态。

有学者提出桡骨头“桌面重建术”[13]，术中将所有骨碎块取出，在手术台上用克氏针固定，然后将拼好的桡骨头用T形低切迹钢板固定于桡骨颈，治疗MasonⅢ、Ⅳ型骨折效果满意[13-14]。然而，克氏针无法保证在“安全区”内固定，前臂旋转时上尺桡关节易出现阻挡或撞击；且骨块间无法加压，患者术后早期进行功能锻炼时易出现骨块再移位而导致内固定失效。

本研究采用细钢丝环形捆扎固定，操作简单，取材容易，能形成环抱力，可有效恢复并维持桡骨头的正常形态；钢丝在“安全区”打结，能够避免发生上尺桡关节阻挡或撞击；钢丝环扎后大骨块间再以埋头螺钉固定，可保证固定更加牢靠。总之，钢丝环形捆扎令桡骨头恢复为一体后加用微型钢板固定，同时兼顾了桡骨头骨折复位、固定及术后早期功能锻炼，优势明显。

如前所述，桡骨头骨折合并肘关节后脱位时常导致尺骨冠突骨折（肘关节“恐怖三联征”），患者通常还合并有内、外侧副韧带损伤，前臂骨间膜损伤、下尺桡关节脱位、尺神经损伤、肱骨小头骨折等也是常见的合并症。其中尺骨冠突是防止肘关节后脱位最主要的骨性结构，同时有前关节囊、肘肌和内侧副韧带前束等软组织附着，对于维持肘关节稳定至关重要[15]。尤其是内侧副韧带前束，断裂后可导致肘关节内侧不稳定，造成肱桡关节内压强增大、关节接触面积减小等不良后果[16]。因此对尺骨冠突Ⅱ、Ⅲ型骨折进行固定，不仅能防止肘关节后脱位，而且还增加了肘关节内侧的稳定性。此外，肘关节内外侧副韧带损伤亦对肘关节稳定性造成影响，需手术修复，以对抗肘关节内外翻力量并维持肘关节内侧及后外侧旋转稳定。但无论如何，在维持前臂纵向稳定中，桡骨头起主要作用，前臂骨间膜及下尺桡关节起次要作用[17]，因此，桡骨头骨折的解剖复位及坚强固定，是恢复肘关节稳定和下尺桡关节稳定的关键因素。本组术前桡骨向近端移位的3例患者术后下尺桡关节均恢复正常关系；末次随访结果也表明，钢丝环扎联合微型钢板内固定为患者提供了良好的解剖复位及可靠内固定，Mayo肘关节功能评分优良率达100%，疗效显著。

术中需要注意几点：①骨块钻孔时要确保在相同平面，否则关节面将不能恢复平整；②穿钢丝前确保钢丝打结处位于“安全区”内，微型钢板也需放置在“安全区”；③确定骨块位置，不可错乱，否则无法解剖复位；④对于有骨膜相连的骨块，钻孔及穿钢丝时需用两把止血钳夹住骨块两端后再钻孔，避免骨膜撕脱，同时需小心保护骨块血供，防止术后桡骨头缺血坏死，内固定失效。

综上所述，治疗桡骨头粉碎性骨折患者的关键在于获得桡骨头的解剖复位和坚强固定，允许肘关节早期功能锻炼，避免关节僵硬，恢复肘关节功能；钢丝环形捆扎加微型钢板内固定是解决桡骨头粉碎性骨折复位及固定难题的一种有效方法。