经纤维支气管镜局部注药联合化疗治疗耐多药肺结核的临床效果

孟素华

耐多药肺结核具有痰菌持续阳性、咳痰喘息加重、肺功能进行性减弱等特点[1]，临床治疗难度大。单纯化疗痰菌阴转率低，临床效果差。为探究经纤维支气管镜局部注药联合化疗治疗耐多药肺结核的临床效果，笔者将辽宁省鞍山市千山医院2015年5月至2016年7月收治的90例耐多药肺结核患者作为研究对象，分别予以单纯化学治疗和经纤维支气管镜局部注药联合化疗治疗，评价后者方案的临床应用效果，希望为耐多药肺结核临床治疗提供依据。

资料和方法

一、研究对象

选择辽宁省鞍山市千山医院2015年5月至2016年7月收治的90例耐多药肺结核患者，采用随机数字表法将研究对象分为对照组(单纯化学治疗)和观察组(经纤维支气管镜局部注药联合化疗治疗)两组，每组各45例患者。患者对本次研究知情，并签署授权同意书，且经医院伦理委员会批准。对照组患者中，男32例，女13例；平均年龄(41.23±5.69)岁；平均病程(4.27±1.31)年；35例肺部影像学检查发现空洞，空洞直径1.5～6.0 cm。观察组患者中，男33例，女12例；平均年龄(42.23±4.05)岁；平均病程(4.31±1.36)年；37例发现肺部空洞，空洞直径1.5～6.0 cm。两组患者的性别、年龄、病程及空洞情况等一般资料比较，差异均无统计学意义(χ2=2.17,P=0.649；t=0.13，P=0.058；t=0.55,P=0.072；t=0.47,P=0.191)。

二、纳入和排除标准

1.入选标准：(1)符合肺结核临床诊断标准[2]，药物敏感性试验结果显示结核分枝杆菌同时对异烟肼、利福平2种或2种以上抗结核药物耐药；(2)规则化疗或不规则化疗时间超过6个月；(3)均可耐受纤维支气管镜检查；(4)所有患者均通过医院伦理学研究会批准，且自愿签订知情同意书。

2.排除标准：(1)肝肾功能不全者；(2)妊娠期及哺乳期妇女；(3)伴有糖尿病、消化系统等慢性疾病者，或伴有自身免疫性疾病者。

三、方法

对照组：予以单纯化学治疗，即6Z-Km-Lfx-Pto-PAS/18Z-Lfx-Pto-PAS化疗方案。Z为吡嗪酰胺，按体质量给予服药剂量，每日15～30 mg/kg；Km为卡那霉素：静脉滴注或肌内注射，0.75 g/次，1次/d，治疗3个月后根据患者耐受情况改为0.75 g/次，3次/d；Lfx为左氧氟沙星，口服，0.5 g/次，1次/d；Pto为丙硫异烟胺，口服，250 mg/次，2～3次/d。PAS为对氨基水杨酸，8 g/次，1次/d，静脉滴注。

观察组：予以经纤维支气管镜局部注药联合化疗治疗，化疗方案同对照组。通过胸部CT扫描初步判定注药位置，于X线下进行常规支气管镜检查。从活检孔引入含有引导钢丝的6号导管至病灶内，然后退出钢丝，接着连接吸引器和导管，待分泌物、脱落的坏死组织及干酪样坏死物吸除后开始注药，并确定病灶部位位于最低体位，将0.4 g Lfx、0.4 g 丁胺卡那霉素、10 ml生理盐水的混合液经过活检孔注入病灶。若存在瘢痕狭窄，根据不同情况采用微波接触式辐射治疗或球囊扩张术，一般1～2周扩张一次，一个狭窄部位扩张2～3次。术后患者采取侧卧位1 h，1次/周。连续治疗1个月，患者均未出现不耐受的情况。

四、药品和仪器

吡嗪酰胺(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020800)、卡那霉素(广东罗浮山国药股份有限公司，国药准字H44025149)、左氧氟沙星(第一三共制药有限公司，国药准字H20040091)、丙硫异烟胺(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31021180)、对氨基水杨酸(山西振东泰盛制药有限公司，国药准字H14020372)；纤维支气管镜型号为XZ-5，由上海鸿迈医疗器械有限公司提供。

五、观察指标

1.治疗有效率：“显效”为黏膜充血水肿几乎消失，溃疡、糜烂、坏死物吸收，管腔无狭窄；“改善”为黏膜充血水肿、溃疡、糜烂、坏死物部分吸收或脱落，管腔轻微狭窄；“无效”为黏膜充血水肿、溃疡、糜烂、坏死物无吸收或无脱落，管腔狭窄或闭塞。总有效率=(显效例数+改善例数)/总例数×100%。

2.病灶改善率：病灶吸收超过1/2为“显著吸收”；病灶吸收小于1/2为“吸收”；病灶无变化为“未变”；病灶扩大或增大为“恶化”。病灶总改善率=(显著吸收例数+吸收例数)/总例数×100%。

3.空洞改善率：空洞消失为“闭合”；空洞缩小超过1/2为“缩小”；空洞无变化为“未变”；空洞增多或扩大为“恶化”。总改善率=(闭合例数+缩小例数)/总例数×100%。

4.痰菌阴转情况：采用痰涂片的方式检测痰菌情况，每2个月培养1次结核分枝杆菌，连续3次出现痰涂片阴性结果则表示为痰菌阴转。

5.治疗好转及并发症情况：随访1年以上，患者病变无活动性、空洞闭合、痰菌连续阴性超过6个月；若仍有空洞，但痰菌连续阴性超过1年，符合上述条件者均为治疗好转，否则为治疗无效，治疗好转率=治疗好转例数/总例数×100%。治疗期间观察患者是否出现肺部感染、咯血、病灶播散、气胸等并发症。

六、统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，治疗总有效率、病灶总改善率、空洞总改善率、痰菌阴转率均为计数资料，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一、两组患者治疗总有效率的比较 (表1)

治疗后，观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.48,P=0.019)。

表1　两组患者治疗后总有效率的比较

表2　两组患者治疗后病灶和空洞变化情况的比较

注病灶总改善率=(显著吸收例数+吸收例数)/总例数×100%；空洞总改善率=(闭合例数+缩小例数)/总例数×100%

二、两组患者病灶和空洞变化情况的比较 (表2)

治疗后，观察组患者的病灶总改善率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=12.80，P<0.01)。观察组患者的空洞总改善率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.60，P<0.01)。

三、两组患者痰菌阴转率的比较

治疗9个月后，观察组患者的痰菌阴转率为91.11%(41/45)，明显高于对照组的46.67%(21/45)，差异有统计学意义(χ2=20.74，P=0.000)。

四、两组患者好转率及并发症情况

随访1年后，观察组患者的好转率为75.56%(34/45)，明显高于对照组的44.44%(20/45)，差异有统计学意义(χ2=9.07，P=0.003)。治疗期间两组患者均未出现肺部感染、咯血、病灶播散、气胸等并发症。

讨　　论

研究发现，痰菌阳性耐多药结核病患者的临床分离株是近期传播的危险因素，30.0%的近期传播是由涂阴培阳结核病患者所致[3]，耐多药肺结核发病时浸润黏膜，黏膜下层结核分枝杆菌可破坏支气管壁正常结构，导致纤维增生、支气管狭窄；另外，病灶部位的坏死组织还会导致局部组织缺氧。近年来耐多药肺结核发病率有上升趋势，在全球范围内广泛流行。全球耐多药率达5.3%，患者例数突破50万例[4]。据相关文献报道，随着病程的进展，患者肺功能损伤呈进行性加重，喘息、咳痰等症状不断恶化[5]。耐多药肺结核的治愈率仅有56%左右，是一种治疗难度较大的结核病[6]。

受支气管、气管病灶部位黏膜充血水肿和局部坏死物、分泌物增多等因素影响，单纯化疗药物难以渗入到病灶，甚至导致患者出现结核性气道狭窄、阻塞性肺炎、肺不张及不同程度的呼吸功能障碍。氟喹诺酮类药物的穿透性极强，能够穿透吞噬细胞，直接作用于结核分枝杆菌，经纤维支气管镜局部注药可以直接到达病灶，不受黏膜充血水肿、坏死物及分泌物的影响，提高病灶局部药物浓度，发挥杀菌效果，促使痰菌阴转率提高。另外，纤维支气管镜还可以吸除支气管腔及病灶部位的分泌物[7]，解除阻塞，促进组织生长和修复，提高痰菌阴转率。

本次研究结果显示，观察组治疗总有效率、病灶总改善率、空洞总改善率、痰菌阴转率均明显高于对照组。这是因为插入的导管可以有效地疏通支气管，从而改善引流状况，促进洞壁干酪样坏死物的脱落和排除，很大程度上有利于对细菌及其毒素的清除，有利于肉芽组织的生长、修复及空洞净化。邓迎丽[8]的研究显示，观察组采用化疗结合纤维支气管镜局部注射治疗6个月后，病灶吸收率和痰菌阴转率均为89.19%，与本次研究所得结论基本一致。可见，应用纤维支气管镜在病变部位局部注射药物联合全身化疗，能显著促进病灶吸收药物和空洞闭合和缩小，在改善患者病情方面显著优于单纯化疗，可取得了较为满意的临床效果，是一种可靠、有效的治疗方案。