不同检测方法对肺结核诊断价值的分析

温保江　陈栋军　梁志勇　邓小懂

肺结核是由结核分枝杆菌复合群引起的一种慢性肺部传染性疾病。肺结核主要通过呼吸道传播，排菌的肺结核患者是主要传染源。由于肺结核传染性最强的时间是排菌患者被发现和治疗之前，因此，及早发现和治疗肺结核患者是预防控制结核病传播的关键。目前，痰细菌学检查(包括涂片和培养)仍是肺结核诊断的“金标准”，但由于受到敏感度低的限制，目前菌阳肺结核患者只有30%左右。菌阴肺结核的诊断主要采取综合诊断的方式[1]，即结合患者临床症状，病原学、免疫学、分子生物学检测结果，以及影像学征象等综合考虑，但误诊率高达20%～30%。笔者通过分析肺结核患者的主要临床特征及相关实验室检查结果，评价这些检测项目对肺结核的诊断价值。

资料和方法

1.对象：选取2017年1—12月广东省清远市慢性病防治医院收治的肺结核患者149例作为肺结核组，包括初治和复治患者；肺部非结核病患者96例作为非结核组，包括肺炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等。收集研究对象病程、发热、咳嗽、咯血、呼吸困难以及体质量指数(BMI)、既往吸烟史等临床资料。肺结核诊断依据《WS 288—2017 肺结核诊断》，所有患者资料均完整。

2.结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)：严格按照T-SPOT.TB检测试剂盒说明书进行[2]。

3.结核菌素皮肤试验(TST)：采用国际通用的皮内注射法。在患者前臂掌侧皮内注射0.1 ml结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)(5 U)，48～72 h测量硬结最大横径和竖径，以硬结平均直径≥10 mm为中度或强阳性，以硬结平均直径<10 mm为一般阳性或阴性；并记录有无水疱。

4.痰涂片检测：采用萋-尼抗酸染色镜检法[3]，将痰液标本进行涂片，痰膜干燥后固定，滴加碳酸复红，火焰加热到出现蒸汽后，脱离火焰，保持染色5 min，再用5%盐酸乙醇脱色及亚甲基蓝复染，自然干燥后进行镜检。

5.痰培养：采用改良罗氏固体培养法，将1～2倍的4% NaOH溶液加入痰标本前处理管中，涡旋震荡，静置15 min，在每个培养基接种0.10～0.15 ml处理后的痰标本，接种后37 ℃恒温培养箱内培养。

6.GeneXpert MTB/RIF检测：采用半巢式全自动实时荧光定量PCR检测方法，取1 ml痰液样本，按照1∶2体积，加入2 ml样品处理液，在涡旋混合器上震荡5 s，室温放置15 min，用吸管吸取2 ml 处理好的标本到试剂盒中即可进行测试。

结　　果

1.基本情况：245例研究对象年龄15～94岁，平均(52.35±16.72)岁；男170例，女75例。肺结核组149例，平均年龄(50.25±17.76)岁；男110例，女39例。非结核组96例，平均年龄(55.60±14.45)岁；男60例，女36例。两组研究对象临床指标分布情况见表1。可见，肺结核组患者病程长于非结核组患者，差异有统计学意义；其他临床症状如咳嗽、发热、咯血等并非肺结核所特有。

2.各检测方法诊断效能：各检测方法检测效能指标见表2。约登指数由高到低依次为：TST+IGRA(0.58)、GeneXpert MTB/RIF(0.54)、IGRA(0.48)、痰培养(0.38)、TST(0.27)、痰涂片(0.24)。在所有检测方法中，痰液病原学检查的特异度最为理想。对各项检测的敏感度进行比较发现，敏感度最高者为T-SPOT.TB；而其他诊断特异度高的痰病原学检查，敏感度均低于60%。

讨　　论

本次研究结果发现，痰涂片、痰培养的特异度均为100.0%，但敏感度仅为24.2%和38.3%，均低于《“十三五”全国结核病防治规划》要求的50%[4]。因此，仍需加强痰病原学检查的敏感度，做好实验室质量控制，提高检测水平。

肺结核的确诊离不开病原学依据，痰分子生物学检测自问世以来，很大程度上帮助了专科医生及时作出准确的诊断。最新发布的《WS 288—2017 肺结核诊断》中也明确指出，痰分子生物学检测阳性也可以作为肺结核的诊断标准。毫无疑问，痰分子生物学检测给肺结核的早诊断和早治疗带来了福音，同时也能快速检测出患者有无对利福平耐药。本研究中，痰GeneXpert MTB/RIF检测的特异度为96.9%，敏感度仅为57.0%，约登指数为0.54。分析其敏感度低的原因主要有几个方面：(1)检测水平不足；(2)实验室质量控制不过关；(3)痰标本质量存在问题。针对这些可能因素，有必要加强实验室能力建设，适度引进自动化或分子生物学检测设备，以便更好地为临床医生提供诊断依据[5]。

γ干扰素释放试验(IGRA)的原理是利用结核分枝杆菌特异性抗原(ESAT-6和CFP-10)刺激T淋巴细胞产生γ干扰素，通过检测效应T淋巴细胞产生γ干扰素的能力以判断机体是否感染结核分枝杆菌[6]。所用特异性抗原ESAT-6和CFP-10主要存在于结核分枝杆菌复合群，在卡介苗和大多数非结核分枝杆菌中缺失，因此特异度高于TST。本研究对所有患者行血清T-SPOT.TB检测，T-SPOT.TB诊断肺结核的敏感度和特异度分别为86.6%和61.5%，约登指数为0.48，具有较高的诊断效能。研究显示，血清T-SPOT.TB阳性可作为肺结核诊断的辅助指标，但其检测阳性仅能提示体内存在结核分枝杆菌感染，并不能直接诊断为活动性结核病[6]。因此，T-SPOT.TB对于明确患者有无结核潜伏感染的价值更大，可作为潜伏感染者进行预防性治疗的依据。

表1　各项临床指标在肺结核组和非结核组的分布情况

注表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”

表2　各项实验室检测方法的诊断效能

TST检测结果中度或强阳性往往提示体内近期感染了结核分枝杆菌，机体目前正处于敏感状态。长期以来，其作为肺结核的一项重要的辅助诊断指标，已在临床工作中延用多年。但其检测结果受到很多因素的影响，被检测者的种族、性别、年龄、制剂、卡介苗接种史、基础疾病状态等均可能导致检测结果出现假阳性或假阴性，从而给临床诊断带来困难[7]。因此，TST检测结果的判读需要综合多方面的因素。

肺结核患者的临床表现仅在病程长短与非结核患者有差异，故不能根据肺部疾病非特异性临床表现(包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等)做出肺结核的诊断。肺结核相关检测指标的诊断效能高低不同，单一指标对肺结核的诊断价值难以准确把握，应该联合各项指标综合考虑，以提高诊断的准确性。笔者采用TST+T-SPOT.TB联合检测来判断疾病性质，其约登指数达0.58，高于T-SPOT.TB的0.48及GeneXpert MTB/RIF检测的0.54；故临床医生在面对难以确诊的患者时，应运用综合诊断的思维进行考虑，可提高肺结核尤其是涂阴肺结核的诊断准确率，以最大程度地降低误诊率和漏诊率。