PDCA管理循环在结核感染控制中的应用价值

潘稚芬　陆锦琪　钱建萍

肺结核是一种经飞沫和空气传播的呼吸道传染病，已成为威胁人类健康的严重传染病之一。世界卫生组织《2017年全球结核病报告》[1]显示：2016年估算全球结核病发病例数为1040万，登记报告的新发结核病患者数为630万例，估计约170万例死于结核病。我国是全球结核病高负担国家之一，患者例数居全球第3位，同时也是耐多药结核病患者例数较多的国家之一[2]。

人们对结核病在医务人员中造成的职业危害认识已久[3-4]。由于人口流动频繁、MTB与HIV双重感染、耐药结核病的出现等多种原因，结核病在医疗机构内发生暴发流行的现象已越来越引起关注。结核病定点医院的候诊室、留痰室、实验室、结核病诊室、结核病病房等均是存在结核感染风险的场所，不采取或采取无效的结核感染控制措施，会导致MTB在结核病定点医院内传播，增加医务人员和就诊者罹患结核病的风险[5]。

结核感染控制是指通过各项措施来降低MTB通过空气传播的风险、减少医院内感染；通常包含组织行政管理、环境与工程控制和个人风险防护3个环节[6-7]。管理措施是结核感染预防控制的一个重要环节，是环境和工程控制及个人防护措施顺利开展的基础和前提。PDCA管理循环[8](以下简称“PDCA 法”)已经成为医疗质量管理的基本方法，其体系运转的基本方式是以计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action)的科学工作程序进行管理循环，该循环实际上是一个小螺旋，每次循环都将起点提高到一个新的水平[9]。浙江省嘉兴市第一医院于2013年至2017年利用PDCA法改进对肺结核患者的管理工作，加强结核感染控制管理实践，取得了满意效果。

资料和方法

一、一般资料

1.一般情况介绍：本院为地市级三级甲等综合性医院，也是嘉兴市结核病、耐多药肺结核患者的定点诊治医院。2011年医院整体搬迁后，拥有独立的结核病门诊及病房，为了更好落实医院内结核感染控制措施，依据《中国结核感染预防控制手册》[10]的要求，实施传统肺结核管理方法进行结核感染控制工作。2013年开始利用PDCA法改进和规范结核病门诊及病房的管理，进一步规范患者及医护人员的就诊和诊疗行为。2010年1月至2012年12月收治肺结核患者2501例；2013年1月至2017年12月收治的8478例肺结核患者中，53例机械通气的患者进行了呼吸机回路积水杯冷凝水采样。

2. 传统管理法：2010年1月至2012年12月结核病门诊及病房的感染控制由医院防保院感科负责结核病知识及防护知识的培训，门诊和病区由科主任、护士长负责监控与督查防护措施和消毒隔离措施。

3. PDCA法：2013年1月至2017年12月采用PDCA法进行结核感染控制循环管理。(1)计划阶段(plan)：①成立医院感染控制委员会; ②制定结核感染控制策略纲要; ③接诊区域的结核感染控制; ④候诊区和诊室的感染控制；⑤感染控制设施维护日志; ⑥医护人员结核感染控制培训日志；⑦医护人员结核感染风险评估日志。(2)执行阶段(do)：各项策略措施的具体落实。(3)检查阶段(check)：每年对肺结核患者院内结核感染的风险因素进行检查。(4)处理阶段(action)：根据检查结果进一步改进结核病患者管理策略并提出有效的防护措施。

二、PDCA法实施后对医院感染控制措施的改进

1. 加强人员培训：(1)对患者通过门诊候诊大厅结核病防治知识影视播放、张贴海报、绘制咳嗽礼仪图谱、病房内进行结核病防治知识的宣传教育等方法，加强结核病传播途径、危险因素、肺结核防病知识的培训。使患者能以最简单的思维、快捷的方法接收和理解信息，改变随地吐痰的不良生活习惯，规范咳嗽礼仪。(2)加强医护人员对结核感染控制知识、室内气流方向、个人风险防护，以及病房“清洁区、潜在污染区、污染区”不同区域分布等知识的培训。

2. 防护物品充足，保证供给： 门诊护士通过预检分诊后给结核病患者提供纸巾、口罩、专用新型痰杯(图1)；对医护人员提供触手可及的医用防护口罩、封闭式吸痰管(图2)；对原呼吸机回路出口装置(图3)加用一次性细菌过滤器(图4)，并且提供人工鼻等各种防护物品。

图1　新型痰杯

图2　封闭式吸痰管

图3　呼吸机回路出口装置

图4　一次性细菌过滤器

3. 改进结核感染控制的诊室环境与条件：通过对现有建筑布局、诊室的设置进行调整，改变了气流方向，加强了诊室通风量，加大了诊室消毒时的紫外线照射强度；并且对医护人员进行了医用防护口罩的适合试验，以便选择防护效果最为理想的口罩。

4. 优化住院环境：扩大监护床使用面积，将普通病房改成单人房间和双人间，使用面积达到15～20 m2，床间距超过2 m。

三、研究方法

回顾性分析结核感染控制措施实施情况。采用查阅医院结核感染控制相关文件、个人访谈、现场观测等方式，收集医院在组织管理、环境与工程控制、个人风险防护等感染控制措施的落实和实施信息。采用自制问卷对结核病区内医护人员进行《医院结核感控措施满意度问卷》调查，问卷内容依据《中国结核感染预防控制手册》[10]附录6中的“医疗机构结核感染预防控制措施一览表”内容进行量化打分(满分100分)。填写前结核病感染控制委员会委员对问卷内容向被调查的医护人员进行说明。对院内开展的组织管理、环境与工程控制、个人风险防护等措施进行满意度调查。调查由医院感染控制委员组成的结核感染控制团队独立完成，当场收回问卷。传统管理法调查了24名医护人员(2010年至2012年一直从事结核病门诊及病房工作的所有医护人员，发放问卷24份，回收24份，有效问卷24份，回收及有效率均为100.0%)；PDCA法期间调查了27名医护人员(2013年至2017年一直从事结核门诊及病房工作的所有在院医护人员，发放问卷27份，回收27份，有效问卷27份，回收及有效率均为100.0%)。这些医护人员长期接触肺结核患者，暴露机会多，是院内结核感染的高风险人群。按照上述调查结果，比较PDCA法实施前后院内医护人员结核感染发生率，以及医护人员对结核感染控制措施的满意度。

四、统计学处理

结　　果

一、PDCA法前后医护人员结核感染发生情况

2010年1月至2012年12月3年实施传统管理法，门诊及住院共收治2501例肺结核患者，全院年均临床医护人员1174名，总共有10例发生了院内结核感染，院内感染率为0.85%；2013年1月至2017年12月实施PDCA法5年间，共收治8478例肺结核患者，其中53例机械通气患者，年均临床医护人员1513名，没有发生结核感染的患者。PDCA循环管理法实施前后院内结核感染率比较，差异有统计学意义(χ2=10.64，P=0.001)。

二、PDCA法实施前后医护人员的满意度比较

传统管理法期间，24名医护人员对结核病感染控制措施的满意度调查得分平均为(91.92±1.69)分；PDCA法期间，27名医护人员结核感染控制措施的满意度调查得分平均为(97.07±1.92)分。PDCA法实施前后满意度比较，差异有统计学意义(χ2=10.12，P=0.000)。

讨　　论

结核感染控制主要由组织管理和3种控制措施组成，包括组织管理措施、环境和工程控制及个人风险防护[10]。如果医院的结核感染控制措施不到位，医院将会成为肺结核暴发和传播的危险场所。多项调查均显示，医务人员感染和罹患结核病的危险高于一般人群[11-12]。加强和优化医院结核感染控制对于降低医护人员的结核感染率和患病率非常重要。本研究显示，在传统的结核感染控制管理法实施3年间医护人员的结核感染率达到0.85%，而应用PDCA法后没有医护人员发生结核感染。同时，医护人员对感染控制的满意度也得到了有效提高。

本次研究及相关文献报道说明，PDCA法实施后有如下明显的效果。

1．PDCA法能够更有效地规范患者的就诊行为：实施PDCA法后，改变了患者随地吐痰的不良生活习惯，规范了咳嗽礼仪。提高了患者使用医用痰杯的依从性[13]，规范了就诊行为。

2.PDCA法提升了医护人员的规范诊疗行为：通过改进工作流程，在诊室、病房等工作区域张贴“佩戴医用防护口罩的目视图谱”[14]，制作防护用品的穿脱流程图，在诊室内随手可及的N95医用防护口罩及防护用品，推动和提升了医护人员结核感染控制的自主管理、自我控制[15-16]，有序规范了团队的工作诊疗行为。

3.PDCA法降低了医护人员的结核感染率： 实施PDCA法管理5年间，尽管收治肺结核患者例数较传统管理期间增多，全院临床医护人员数量也有所增加，但没有医护人员发生结核感染。与传统法管理期间医护人员的结核感染率进行比较，差异有统计学意义。

4.PDCA法有效地提高了医护人员对结核感染控制措施的满意度：结核病是呼吸道传染病，传统管理期间院内部分医护人员对工作环境存有恐惧感、对结核感染控制措施存在排斥心理。通过感染监控与评价方法的改进，快速消除了医护人员的不满情绪。本次调查的结果显示，PDCA法实施后改进了结核病门诊及病房管理，医护人员满意度有所提升，与传统法管理期间的满意度进行比较，差异有统计学意义。

综上所述，我院遵循《中国结核感染预防控制手册》[10]基本原则，将PDCA法应用在诊疗结核病患者及其管理的全过程，进行自我监测与改进，院内医护人员结核感染控制效果明显，同时提高了医护人员对结核感染控制措施的满意度。