内镜经鼻腔-蝶窦入路垂体瘤切除术后并发症分析

陈弘韬，湛利平，李巧玉

（江苏大学附属人民医院 神经外科，江苏 镇江 212003）

神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术具有创伤小、深部照明好、术后并发症少、手术恢复快及肿瘤切除彻底等优点，得到广大医生和患者的一致认可。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2017年8月该院经神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术治疗的垂体瘤患者51例。其中，男性20例，女性31例；年龄20～72岁，平均51.6岁；病程3 d～6年，平均11个月。临床症状：头痛、头晕36例；视力、视野改变29例；肢端肥大1例；复视4例；眼球充血1例；鼻腔流液1例；体检发现8例。

1.2 手术器材及设备

直径4 mm的0°角、30°角神经内镜（德国Karl Storz医疗仪器公司），光源和视频采集系统（上海复旦数字医疗神经导航系统），经蝶入路手术器械-微型磨钻（美国美敦力公司）。

1.3 影像学检查

所有病例均行鞍区增强MRI检查，提示肿瘤主要位于鞍区，以鞍内为主。按Hardy影像学肿瘤分级：Ⅰ级（病灶直径＜10 mm）5例；Ⅱ级（10 mm≤病灶直径＜20 mm）21例；Ⅲ级（20 mm≤病灶直径＜30 mm）13例；Ⅳ级（病灶直径≥30 mm）12例。其中，侵犯海绵窦者11例。根据Knosp分级标准：0级：肿瘤外缘不超过颈内动脉内缘切线；1级：肿瘤外缘位于颈内动脉内侧缘切线与颈内动脉间线之间；2级：肿瘤外缘位于颈内动脉间线与颈内动脉外侧缘切线之间；3级：肿瘤外缘超越颈内动脉外侧缘切线；4级：肿瘤完全包绕颈内动脉海绵窦段。其中，2级1例，3级8例，4级2例（见图1、2）；肿瘤直径最大为47 mm，最小8 mm。

1.4 激素水平检查

功能性垂体瘤17例，无功能型垂体瘤34例。其中，泌乳素增高13例，术前8例接受过溴隐亭治疗，5例因产生视交叉压迫症状，直接行手术治疗，生长激素增高3例，促肾上腺皮质激素增高1例。

1.5 术前准备

图1 术前MRI冠状位提示鞍区占位，肿瘤侵犯蝶窦

图2 术前MRI提示肿瘤突入鞍膈上方，压迫视神经

术前对无颅神经和脑功能损害的泌乳素增高患者，可先给予溴隐亭治疗；复查头颅MRI提示药物治疗效果不佳后，行手术治疗。如已有视神经压迫症状，应尽早手术解除压迫。因生长激素型、促肾上腺皮质激素型患者药物治疗效果差，故应首选手术治疗。同时根据患者MRI与CT检查结果，确定鼻腔、蝶窦与鞍底的解剖形态、肿瘤的直径、生长方向及侵袭范围等，手术前1天修剪鼻毛，抗生素滴鼻液清洗鼻腔。

1.6 手术方法

术中患者取仰卧位，Mayfiled头架固定，导航注册后三维重建，气管内插管全身麻醉，双侧鼻腔碘伏常规消毒。常规经双鼻孔进入，使用含有1%肾上腺素的脑棉片填塞双侧鼻腔，使鼻黏膜血管收缩，重复2次，每次约8～10 min。在神经内镜下找到双侧蝶窦开口，沿蝶窦开口上缘起始至后鼻孔，使用电刀弧形切开鼻中隔黏膜，剥离黏膜后离断鼻中隔，显露犁状骨和蝶窦前壁。显微磨钻沿蝶窦开口磨除蝶窦前壁、暴露鞍底、严格中线操作，避免左右方向偏差。使用导航探针确定鞍底位置，磨开鞍底骨质，骨窗外侧缘不超过颈内动脉隆起，上方至蝶骨平台，下方至蝶斜隐窝，形成约1.0 cm×1.0 cm的骨窗，十字形切开硬膜，仔细区分肿瘤与垂体。如肿瘤较大，可先瘤内切除减压。笔者体会到对于有假包膜的肿瘤，可沿假包膜钝性分离后切除肿瘤，对无假包膜患者予分块切除，按照先去除邻近鞍底部分。其次两侧、鞍上后上方和前上方的顺序，以避免鞍膈过早下落影响视野。用垂体瘤钳、刮匙联合吸引器清除肿瘤，垂直路径肿瘤彻底切除后鞍膈下降，尤其要保护好正常垂体及垂体柄。必要时采用30°镜角进入鞍内探查，进一步切除残留肿瘤，同时观察有无脑脊液漏[1]。确认肿瘤完全切除后，取患者大腿外侧脂肪组织和干燥人工硬脑膜填塞鞍内瘤腔，鞍底覆盖明胶海绵及生物胶，严密封堵进行鞍底重建。将鼻黏膜复位，双侧鼻腔填塞碘仿纱条，术后5～7 d左右拔除纱条，同时内镜探查鞍底。如发现有脑脊液渗漏或鞍底封堵不够严密，可再次使用生物胶+凝胶海绵封堵，防止脑脊液漏。

2 结果

2.1 手术情况

按照Hardy关于垂体瘤切除术后的疗效标准，经该科2位熟练操作垂体瘤切除手术的专家根据术后MRI做出判断。其中，选择性全切除18例，选择性部分切除29例，非选择性部分切除4例；侵袭海绵窦11例，选择性部分切除9例，非选择性部分切除2例。51例患者术后病理均提示垂体腺瘤，平均手术时间140 min。术后36例患者头痛、头晕基本缓解，29例视力好转，复视4例均好转。17例功能性垂体腺瘤中，泌乳素型激素水平恢复正常7例，生长激素型3例，促肾上腺皮质激素型1例，术后激素均恢复正常。需溴隐亭进行内分泌治疗3例，甲状腺激素替代治疗3例。见图3、4。

2.2 并发症情况

术后暂时性尿崩症8例，予弥凝替代后症状逐渐好转，治疗15～24 d后痊愈出院。脑脊液鼻漏2例，发现后予严格卧床，再次在内镜下使用（生物胶+明胶海绵）封堵鞍底，同时行腰大池持续引流，抗生素预防感染后治愈出院。蝶窦感染1例，该患者术后第3天体温39.7℃，右侧鼻腔伴有少量脓性分泌物流出，腰穿检查提示脑脊液细胞数正常，脑脊液细菌培养阴性，无脑膜刺激征，故考虑蝶窦感染。内镜下清理鼻腔充分引流，使用万古霉素加四代头孢治疗2周后痊愈。甲状腺功能低下3例，予口服左旋甲状腺素钠替代治疗，出院后服用3～9个月后停药，复查激素水平恢复至正常。视力下降1例，该患者术后第1天出现左侧视力下降，CT检查未见术区出血；第2天右眼视力下降，考虑填塞物压迫视神经，急诊行内镜下探查，清除止血纱、明胶海绵，术后患者视力逐渐好转。出院时和内镜探查术前比较，左眼光感恢复，右眼视力尚可，本组病例无颅内出血，无死亡病例。

图3 术后2周MRI冠状位提示肿瘤完全切除

图4 术后2周MRI矢状位提示视神经无受压

2.3 随访

本组中38例患者获得4～20个月随访。其中，泌乳素型9例，生长激素型2例，无功能垂体瘤27例；泌乳素水平正常者6例，2例服用溴隐亭半年后恢复正常；1例长期服用溴隐亭；2例生长激素型术后1个月激素水平均恢复正常。无功能型垂体瘤中，3例甲状腺功能减退患者服用激素替代治疗3～9个月后，激素水平均恢复正常；3例患者术后半年MRI提示肿瘤复发，再次行手术治疗，3例患者出现嗅觉减退，治疗后均无好转；1例鼻梁塌陷患者予整形治疗后好转。

3 讨论

随着内镜技术在神经外科的广泛应用，在内镜下经鼻蝶切除垂体瘤显露出巨大优势，其创伤小、视野清晰、术后恢复快及肿瘤切除彻底等特点表现突出，使得该技术得到广大神经外科医生的推崇[2-5]。

3.1 鼻部和蝶窦并发症

该类并发症多对鼻甲、鼻中隔及其黏膜的损伤所致，嗅觉减退可能因电凝鼻中隔上部黏膜止血所致，术中应注意对黏膜的保护[6]。术后鼻出血考虑与鼻腔黏膜、黎氏区毛细血管和蝶腭动脉分支损伤等因素有关。内镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术对鼻腔结构损伤较小，鼻中隔穿孔和鼻腔塌陷发生几率较小，鼻部并发症较显微镜下垂体瘤切除手术相比减少[7]。蝶窦的并发症主要为蝶窦炎症，发生原因可能与术后蝶窦开口堵塞、引流不畅有关，保持蝶窦开口通畅可降低蝶窦炎和蝶窦囊肿的发生[8]，术后3～4周患者常规行鼻腔清理，可有效恢复鼻腔功能。

3.2 鞍底并发症

脑脊液鼻漏是经鼻蝶垂体瘤切除术的常见并发症，治疗措施不当，部分患者可发生颅内感染，严重者甚至有生命危险。脑脊液漏多因操作不当造成鞍膈破裂，或因鞍膈孔扩大后，损伤降入鞍内的蛛网膜所致，术中切勿强行牵拉垂体包膜，有些无功能性垂体瘤质地较韧和肿瘤侵入鞍膈、鞍上的患者，全切肿瘤易损伤鞍膈造成脑脊液漏，对靠近鞍膈、垂体柄及侵入海绵窦内的肿瘤组织可适当残留，以免术后造成严重并发症。术中对瘤体牵拉的力量要适当，严禁直接刮除鞍膈上方的肿瘤，尽可能确保鞍膈的完整性。笔者认为，无论术中是否发生脑脊液漏，使用自体脂肪加干燥人工硬脑膜填塞鞍内瘤腔，然后将明胶海绵加生物胶封堵覆盖鞍底，拔除纱条后常规行内镜下探查鞍底，如发现有脑脊液渗漏或鞍底封堵不够严密，可再次使用（生物胶+明胶海绵）封堵，可减少术后脑脊液漏和颅内感染的发生[9]，本组2例脑脊液漏患者予严格卧床，同时行内镜探查，（生物胶+明胶海绵）严密封堵，腰大池置管持续脑脊液引流5～7 d，配合抗生素抗炎治疗，取得良好效果。

3.3 鞍上及鞍旁并发症

定位鞍底骨窗非常关键，若误入侧方可损伤海绵窦或颈内动脉，导致术中大出血，颈内动脉海绵窦瘘、动眼神经或展神经损可伤导致复视、眼球活动障碍。误入前方进入前颅窝，可导致脑脊液鼻漏，损伤视神经致视力下降甚至失明。误入后方进入斜坡可损伤基底动脉和脑干，导致血管破裂出血，严重者可导致心跳、呼吸骤停死亡的可能。本组病例使用术中神经三维导航技术，有效避免此类并发症的发生。术后视力减退的原因有瘤腔填塞物过多压迫视神经、术区出血等。磨除鞍底时误入视神经管也会损伤视神经，造成严重后果。一旦出现该类并发症应立即行头颅CT检查，了解术区情况，必要时行手术探查，取出填塞物，缓解对视神经的压迫，大多可取得满意效果。

3.4 激素水平异常

常见症状有尿崩症和垂体功能减退，尿崩症是由于损伤垂体后叶、垂体柄及下丘脑后，致抗利尿激素分泌减少，尿量增多。有研究表明，损伤鞍膈以上部分可引起永久性尿崩，对鞍膈以下部位造成的损伤产生尿崩往往暂时性的。如损伤到下丘脑可发生高热、昏迷、水及电解质紊乱等。垂体功能减退以术后3 d内最为严重，大部分患者3个月内科逐渐恢复[10]，但高龄患者出现垂体损伤较年轻人的恢复时间延长[11]，多因术中损伤垂体前、后叶组织和垂体柄及其血供导致。必要时可将内镜伸入瘤腔，直视下切除残余的肿瘤，避免牵拉、灼烧垂体柄，尽可能减少对正常垂体的损伤。手术结束时，避免过多填塞止血内容物，使垂体柄受压。如果肿瘤侵及下丘脑，肿瘤可适当残留，不必追求全切，该措施均可减少尿崩症及垂体功能减退发生的概率。

综上所述，术前充分评估，掌握并发症发生的机制、术中谨慎操作及术后密切监测，可减少术后并发症的发生，提高治疗效果。笔者应不断总结和积累手术经验，使神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术得到更好的普及，造福广大患者。