氢吗啡酮对罗哌卡因臂丛神经阻滞临床效果的影响

黄赛赛，姚菊，曹苏

（南通大学附属医院 麻醉科，江苏 南通 226001）

臂丛神经阻滞行上肢手术简单易行、对患者生理干扰较小，是较为常用的麻醉方法。随着新型阿片类药物问世，其与局部麻醉药的联合使用日益受到麻醉医师关注[1-3]。氢吗啡酮是吗啡长效半合成衍生物，有镇痛作用强、起效快及不良反应少等特点[4-5]。但在我国临床应用尚处于初步阶段。本文观察氢吗啡酮对臂丛神经阻滞效果的影响，探讨氢吗啡酮联合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月-2016年10月该院上臂骨折择期行手术患者60例，随机分为Ⅰ组和Ⅱ组，每组各30例。其中，男性37例，女性23例；年龄20～65岁；体重50～80 kg；美国麻醉医师协会分级Ⅰ、Ⅱ级。Ⅰ组使用0.375%罗哌卡因20 ml，Ⅱ组在Ⅰ组基础上加入4 μg/kg氢吗啡酮。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

患者入室后常规开放外周静脉，行心电监护。患者平卧位，穿刺部位消毒后以前中斜角肌肌间沟入路，将神经刺激器（德国Braun公司）刺激频率设为2 Hz，波宽0.1 ms，初始刺激强度1 mA，使用神经刺激针（德国Braun公司）垂直皮肤进针。当出现桡神经支配区域肌肉抽搐时，减低刺激强度，在刺激强度为0.4 mA左右仍有肌肉抽搐时给局部麻醉药，术后采用静脉自控镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）。所有麻醉操作由同一麻醉医师完成，操作者不了解分组情况。

1.3 镇痛泵配方

舒芬太尼2.5 μg/kg，盐酸阿扎司琼注射液10.0 mg，以生理盐水稀释至100 ml。参数设置：背景剂量2.0 ml/h，负荷剂量2.0 ml，自控给药剂量0.5 ml，锁定时间15 min。

1.4 观察指标

①感觉阻滞起效时间和维持时间；②9 h（T1）、12 h（T2）、15 h（T3）静息视觉模拟评分（visual analogy scale, VAS）和PCIA使用总量；③术中和术后不良反应的发生情况。

1.5 疗效评定

采用针刺皮肤对感觉阻滞进行评估：0分：正常感觉；1分：刺痛感消失；2分：触觉消失。注射药物后至感觉阻滞评分2分为感觉阻滞起效时间；注药后至感觉阻滞评分0分为感觉阻滞维持时间。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较做t检验或重复测量设计的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、体重及手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组神经阻滞起效时间、镇痛维持时间比较

两组神经阻滞起效时间，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅱ组神经阻滞起效时间短于Ⅰ组；两组镇痛维持时间比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅱ组镇痛维持时间长于Ⅰ组。见表2。

2.3 两组术后不同时间静息状态下VAS评分比较

两组术后T1、T2、T3时间静息状态下VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①两组不同时间的VAS评分有差异（F=28.237，P=0.000）；②两组间VAS评分有差异（F=810.294，P=0.000），Ⅱ组VAS评分较Ⅰ组低，相对镇痛效果较好；③两组VAS评分变化趋势有差异（F=5.342，P=0.006）。见表3。

2.4 两组术后不同时间PCIA使用总量比较

两组术后T1、T2、T3时PCIA使用总量比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①两组不同时间的PCIA使用总量有差异（F=1140.979，P=0.000）；②两组间PCIA使用总量有差异（F=209.370，P=0.000），Ⅱ组较Ⅰ组使用总量减少，相对镇痛效果较好；③两组PCIA使用总量变化趋势有差异（F=10.454，P=0.000）。见表4。

表1 两组一般资料比较 （n=30，±s）

表1 两组一般资料比较 （n=30，±s）

组别 年龄/岁 体重/kg 手术时间/minⅠ组 51.90±10.50 64.20±7.86 69.10±30.20Ⅱ组 50.30±9.72 66.10±6.94 72.90±28.80t值 0.624 -1.011 -0.501P值 0.535 0.316 0.619

表2 两组神经阻滞起效时间、镇痛维持时间比较（n=30，min，±s）

表2 两组神经阻滞起效时间、镇痛维持时间比较（n=30，min，±s）

组别 神经阻滞起效时间 镇痛维持时间Ⅰ组 7.93±2.11 609.00±53.80Ⅱ组 6.17±1.95 856.00±42.30t值 3.363 -19.755P值 0.001 0.000

表3 两组术后不同时间静息状态下VAS 评分比较 （n=30，分，±s）

表3 两组术后不同时间静息状态下VAS 评分比较 （n=30，分，±s）

组别 T1T2T3Ⅰ组 2.82±0.38 3.15±0.25 3.37±0.29Ⅱ组 1.93±0.17 2.05±0.24 2.15±0.23

表4 两组术后不同时间的PCIA使用总量比较（n=30，ml，±s）

表4 两组术后不同时间的PCIA使用总量比较（n=30，ml，±s）

组别 T1T2T3Ⅰ组 24.3±1.63 31.2±1.89 41.0±2.4Ⅱ组 21.3±1.49 27.4±1.38 35.2±1.95

3 讨论

肌间沟入路法臂丛神经阻滞能满足上臂骨折手术要求.与盲探法臂丛神经阻滞技术比较，神经刺激器定位下臂丛神经阻滞可通过调节电流强度和穿刺针位置精确阻滞目标神经。因此本研究所有病例均穿刺成功，均未出现臂丛神经损伤、阻滞不完善等并发症。

有学者研究，行外周神经阻滞时，局部麻醉药联合应用阿片类药物能使麻醉阻滞起效时间缩短、感觉阻滞时间延长[6-8]。氢吗啡酮是一种纯μ受体激动剂，对κ受体亲和力低，其镇痛作用强、脂溶性高。与罗哌卡因配伍物理兼容性较好[9]，但氢吗啡酮对罗哌卡因臂丛神经阻滞临床效果的影响临床报道较少。本研究将4 μg/kg氢吗啡酮[10]加入0.375%罗哌卡因用于臂丛神经阻滞发现，麻醉起效时间缩短、镇痛维持时间延长，术后PCIA阿片类药物使用量也减少，患者满意率高。有学者研究表明，外源性和内源性阿片样物质可对中枢和外周神经系统的阿片受体产生特异性抗伤害感受效应[11]。本研究中臂丛神经阻滞麻醉中氢吗啡酮的用量较少，即使吸收入血，也不足以达到增强麻醉效果的有效血药浓度。因此可能是氢吗啡酮与臂丛神经上的阿片受体结合后产生一定效应，笔者推测可能氢吗啡酮与罗哌卡因发生一定的协同作用，加强罗哌卡因臂丛神经阻滞效果。

综上所述，0.375%罗哌卡因复合4 μg/kg氢吗啡酮行臂丛神经阻滞，患者满意度得到提高，具有一定的临床推广意义；但具体机制和与其他阿片类药物阻滞效果差别性比较有待进一步探讨。