自体肋软骨鼻尖成形术

刘延伟,李 旭,王 梦，秦宏智

（1.北京神笔马良医疗美容医院，北京 100000；2.大连医科大学附属第一医院整形外科，116000）

最近几年，鼻整形技术在国内得到了很大的推广，不论是患者还是医生都认可了基于软骨移植的不同于传统单纯假体隆鼻技术的鼻整形技术，不只是在鼻背的抬高，鼻尖的简单抬高和延长，而更深入的在于鼻部各个亚单位，鼻部的各个美学参数的塑造。自体软骨移植后无排异反应，组织成活且吸收较少，不易移位[1]。所以在鼻整形技术中一般利用的软骨材料来进行手术，一般采用的是耳软骨、鼻中隔软骨、肋软骨。在笔者的鼻整形手术实践中发现，对于鼻中隔耳软骨的鼻整形手术术后出现因材料不足或强度不够导致的鼻尖软骨支架移位的发生率较大，因此我们一直在寻找一种用肋软骨做得鼻尖支架，可以更好的保持鼻尖的稳定性的同时做出鼻尖的各个美学参数，使得鼻尖上转折、鼻尖表现点、鼻尖下小叶等亚单位成形。

2017年3月到2018年3月，我们用自体肋软骨搭建鼻尖支架的方法行鼻整形术共30例，术后效果明显，医患满意。

1　资料与方法

1.1　临床资料

本组30例，男3例，女27例，年龄26～43岁，存在一定程度的鼻尖突出度不足，鼻尖表现点不充分，鼻背高度不足。3例同时伴有歪鼻畸形，同时给予内外侧截骨术矫正歪鼻。

1.2　手术方法

1.2.1术前设计标记鼻背中线，鼻根黄金点，鼻尖表现点，鼻小柱的倒“v”形切口。标记胸壁的肋软骨切取切口。

1.2.2麻醉患者平卧位。术中采用静脉复合麻醉或者经气管插管的全身麻醉。

1.2.3切取肋软骨在标记的第七肋切口下局部浸润麻醉。用含有1∶200000浓度的肾上腺素的肿胀液分别在肋软骨软骨膜层、肌肉筋膜层、皮下脂肪层，注入肿胀液约20ml，至局部皮肤呈苍白色。切口沿着肋软骨表面，长度约2cm，分离皮下脂肪层直达肌筋膜表面，纵行切开腹直肌筋膜长度约4cm，纵行钝性分离腹直肌的肌纤维，直达肋软骨的表面，沿着肋软骨长轴分离肋软骨表面腔隙，沿着肋软骨表面用电刀切开肋软骨膜，在肋软骨表面剥离肋软骨膜，分离暴露肋软骨的侧面，并剥离使得肋软骨与深面肋软骨膜分离彻底，用弯的剥离子垫在肋软骨的深面保护后用15号小圆刀切断肋软骨，切取大概3-4cm长度的肋软骨，切口腔隙内注入生理盐水，麻醉师鼓肺，检查无气泡后关闭创面，可同时切取一定面积的肋软骨膜备用。3/0可吸收线缝合肌筋膜， 5/0尼龙线缝合皮下，6/0尼龙线缝合皮肤。缝合皮肤之前适度修剪切口因拉扯挫伤的皮缘。

1.2.4鼻成形术分别在术中要分离的各个层面进行肿胀液的注射，提前进行水分离。沿着标记的鼻小柱切口切开鼻小柱皮肤，切口沿着鼻翼软骨的外侧脚的尾侧缘向鼻小柱两侧延伸。沿着鼻翼软骨的表面锐性分离皮瓣，充分暴露鼻翼软骨的内侧脚外侧脚，如果二次手术的患者，此部位瘢痕较重，应仔细分离。钝性剥离侧鼻软骨的表面，在鼻骨与软骨交界的区域，切开骨膜至骨膜下剥离鼻背腔隙。分离侧鼻软骨和鼻翼软骨头侧的纤维连接，使得鼻翼软骨的移动度增加，可以更方便得做鼻尖的抬高和延长。从鼻中隔前角开始，向后下方在鼻中隔软骨软骨膜下剥离腔隙以利于放置鼻中隔延伸移植物。剥离鼻中隔后角及鼻棘部位，提供鼻小柱支撑移植物的附着点。雕刻肋软骨，将肋软骨平放，沿着肋软骨的长轴，纵行将肋软骨劈成长条状，厚度1.5mm到3mm不等。成形鼻中隔延伸移植物的肋软骨片，可以为1.5mm厚度，长度约2.5cm，分为两片。成形鼻小柱支撑移植物的肋软骨片，可雕刻成3mm厚，长度约2.5cm，并将一端雕刻成人字形分叉状，以利于分叉状软骨末端可以与鼻中隔下角或者鼻棘处固定。另外雕刻肋软骨成帽状和盾牌状移植物，作为鼻尖的修饰移植。将作为鼻小柱支撑移植物的一块肋软骨片，长度约2.5cm，末端分叉处与鼻中隔后角用5/0pds线缝合固定。将作为鼻中隔延伸移植物的两片肋软骨片，植入双侧的鼻中隔软骨与软骨膜间的腔隙内，并与鼻中隔软骨缝合固定，三片软骨末端在鼻尖处缝合固定，形成稳定的支架。将分离好的鼻翼软骨穹隆部向前方及上方牵拉，与形成的肋软骨三角支架固定缝合，使得鼻尖向上向前固定。用盾牌形鼻尖移植物缝合固定于鼻翼软骨穹隆部的前端，盾牌状移植物需要超出穹隆约2mm。将帽状移植物固定于鼻翼软骨穹隆的上方，盾牌移植物超出穹隆部分的后方，可以加强盾牌移植物的力量以防止折断。这样形成一个鼻尖软骨复合体[2]软骨的移植物固定完成后，用双层的肋软骨膜T进行软骨移植物的包裹缝合固定，使得鼻尖柔化。如果鼻翼基底凹陷的患者，可以将剩余的肋软骨切成1mm见方的小粒，放入1ml注射器中，通过对鼻孔内鼻翼一侧的小切口，剥离鼻翼基底区域梨状孔周围的腔隙后将肋软骨小粒注入到鼻基底区域，每侧注入的量视鼻基底凹陷的情况从0.8到1.2ml不等。雕刻硅胶或者膨体的鼻背移植物，植入鼻骨膜下层次的鼻背腔隙，并将假体的末端与分离的鼻翼软骨外侧脚缝合固定。检查鼻尖鼻背的外形满意后，6/0尼龙线缝合鼻小柱切口。5/0可吸收线缝合鼻孔内切口。切口内植入套管针引流，鼻腔内碘仿砂条填塞。3M胶带及鼻夹板固定鼻背。术后第一天拆除鼻腔内填塞并拔出引流管，术后七天拆除鼻部及胸部的缝线。

2　结　果

本组30例患者，随访三个月到15个月，效果满意，鼻尖的表现点突出，鼻背的正侧面曲线优美，鼻部切口均一期愈合，未见鼻小柱切口坏死及瘢痕增生。胸壁切口有2例瘢痕增生，予以曲安奈德注射好转。鼻尖外形稳定性可，未见鼻尖歪斜鼻孔不对称的情况出现。未发现移植物移位、外露、变形等并发症出现。

典型病例见图1 。

3　讨　论

3.1　关于肋软骨的选用

一般选用第7肋，首先肺的下界在第6肋的间隙，选用第7肋可以尽量避免气胸的发生，因为可以尽量远离胸膜腔。第二，第七肋比较直并且较厚，有效长度为90.7mm，厚度17.5mm，可以保证取出的肋软骨的厚度足够，强度足够[3][4]。

3.2　肋软骨鼻尖成形术和鼻中隔耳软骨成形术的区别。

肋软骨鼻尖成形术最大的优点就是材料的充足，长度以及力学强度都足够，对于明显短鼻及低鼻的患者，可以足够强度的力量的支撑[5]，以对抗后期的瘢痕收缩的力量。对于鼻尖高度和长度尚可，仅仅需要轻度抬高和延长的患者，可以尝试鼻中隔和耳软骨做鼻尖的支架，对于西方人来说，因为鼻中隔及鼻翼软骨的强度足够，而且皮肤较薄，皮下组织较少，有时候单纯使用鼻中隔软骨就可以做出较好的鼻尖外形[6][7]，但是对于东方人来说，皮肤较厚较紧，皮下脂肪较厚，而鼻翼软骨及鼻中隔软骨较为软弱，很多时候取出鼻中隔软骨厚，它的强度和大小都不足以作为鼻尖成形术的支架，而且取出鼻中隔软骨的同时，很容易损伤鼻中隔的强度，更不容易进行移植物的附着。对于耳软骨因为强度的大小的限制也仅仅适合于鼻尖的轻度抬高，对于需要改变较大的短鼻和低鼻患者以及二期鼻整形患者都不适合。综上所述，肋软骨的使用的适应度较为广泛，是一个理想的材料。

图1　鼻综合术后 分别是肋软骨鼻术前正位、斜位、侧位、仰头位肋软骨鼻术后一年正位、斜位、侧位、仰头位

3.3　肋软骨鼻尖成形术的注意事项

因为肋软骨的特性，肋软骨切取后存在自然的弯曲变形的趋势，这样会影响鼻尖的稳定性[8]。对于这个问题我们采取的措施是在肋软骨取出后先进行肋软骨的分割，之后把肋软骨分割并雕刻成形的片状移植物放入生理盐水中，在手术进行过程中可以观察到肋软骨弯曲的趋势，如果需要较直的支撑可以把两片反向弯曲的肋软骨片相对的缝合固定，使得它们弯曲的力量得到对抗抵消。同时在分割的时候我们是顺肋软骨的长轴方向纵行切开，使得肋软骨的皮质的髓质对称分布，可以有效避免肋软骨的弯曲。对于肋软骨的弯曲多发生在肋软骨做鼻背材料时，所以鼻背材料我们一般采用硅胶或者膨体的假体[9]。

提前对患者进行胸部的X线平片或者CT检查，以确认可能的肋软骨钙化，可以避开钙化的区域或者钙化严重者可以不再选择肋软骨而用其他的软骨材料。

对于鼻中隔的延伸移植物，一般采用双侧对称的移植物，这样可以保证移植物的居中以及保证移植物的力量。剥离腔隙时，可以不必全部剥离鼻中隔软骨和软骨膜的腔隙，仅仅剥离移植物的大约4mm宽的腔隙即可。

对于鼻小柱的支撑移植物，需要把作为移植物的肋软骨片的末端修剪成分叉的人字形，这样会更好的使得移植物与鼻中隔后角进行固定。如果不能较好的固定会存在移植物与鼻中隔后角的摩擦感，会让患者感到不适。

充分剥离鼻翼软骨与侧鼻软骨之前的纤维连接，使得鼻翼软骨的移动度增加，可以做有效的鼻尖的延长和抬高。要增加鼻翼软骨的移动度，同时应该把鼻粘膜内的沿着侧鼻软骨的尾侧缘的切口延长可以再度增加鼻翼软骨的移动度。同时充分剥离侧鼻软骨和鼻背皮肤的连接，使得皮肤的移动度增加，减轻切口的张力。在侧鼻软骨与皮肤的粘连可以观察到有侧鼻动脉的通过，在此处应采用钝性分离，避免此动脉的破裂导致较为严重的出血。