行择期结直肠手术的老年患者术后肺部并发症的相关因素

桑阿明，柴军，谭媚月，陶倩云，陈丽娜

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

术后肺部并发症 （postoperative pulmonary complications，PPC） 是影响手术患者预后的常见因素，它可以延长住院时间，增加诊疗费用，提高死亡率。近年来随着人口老龄化的进展，行肠道手术的患者年龄呈逐渐升高趋势。老年患者PPC越来越受到重视，但导致老年患者PPC的相关原因尚不确定，尤其肌肉松弛药的应用与拮抗、老年患者不同年龄亚群分组以及术后静脉镇痛泵的应用与老年患者PPC的联系少有研究。本研究回顾性分析行择期结直肠手术的老年患者PPC的围术期相关危险因素，为更好地预防和控制老年患者发生PPC提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2014年10月至2017年3月间在中国医科大学附属盛京医院行择期结直肠手术的老年患者，均采用静吸复合气管插管全身麻醉方法，术后1周内常规行腹部CT检查。纳入标准：年龄≥65岁；行择期结直肠手术；术前有胸部CT平扫或DR等影像学检查。排除标准：年龄<65岁；未经腹的结直肠手术；急诊手术；肺部影像学资料不全；术前有严重心肺功能不全 （如陈旧性心肌梗死、心绞痛、呼吸衰竭、急性肺炎等） ；严重肝肾功能不全等。

1.2 研究方法

利用本院医院信息系统收集病历资料，纳入患者445例，其中男253例，女192例。采集病历指标包括患者一般资料 （性别、年龄、ASA分级） 、病史 （抽烟、饮酒、高血压病史、糖尿病病史、肺部基础疾病病史、心肌缺血病史） 、术前入院检查 （患者术前血红蛋白、白蛋白、影像学、实验室检查） 、手术相关资料 （术式、手术时长、术中输血量、术后肌松药拮抗剂的应用、术后疼痛） 等。

PPC定义：PPC为在院期间发生的与临床诊疗相关的呼吸系统功能紊乱。PPC的诊断基于临床症状 （咳嗽、咳痰、发热、指脉氧低于90%、呼吸困难） ，并且影像学上术后肺部CT较术前肺部影像学检查有明显新增改变 （胸腔积液、肺不张、肺部分实变、肺部炎性浸润扩展等） 。PPC包括术后肺炎、肺不张、胸膜渗出、肺栓塞、呼吸衰竭、气胸、急性呼吸窘迫综合征等。对比分析老年患者术后CT与术前肺部影像学检查结果，按术后有无PPC将445例患者分成PPC组和非PPC组，对2 组中上述影响因素 （患者一般资料、病史、术前检查、手术资料） 的差异进行统计学分析，评价哪些影响因素与行结直肠手术的老年患者PPC密切相关。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，正态分布计量资料采用±s表示，采用t检验比较组间差异；偏态分布的计量资料以中位数 （四分位间距） 表示，计数资料采用χ2检验，所有有统计学差异的因素采用二元logistic回归分析找出提示PPC的独立危险因素。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料和病史与PPC的相关性

单因素分析显示，高龄 （年龄≥75 岁） 、ASA>Ⅱ级、开腹、术前血红蛋白、白蛋白、术中输血、肺部基础疾病、高血压和心肌缺血是PPC的危险因素。组间患者性别、术后镇痛、肌松拮抗、糖尿病史、吸烟、饮酒史无统计学差异 （P> 0.05） 。见表1。PPC组术后住院时间 （17.449 ±7.4192） d，非PPC组术后住院时间 （13.051±5.7379） d，PPC大大延长了术后住院时间 （P< 0.001） 。

2.2 术前检查与PPC的相关性

术前血红蛋白<100 g/L是PPC的危险因素（OR=3.598，P< 0.001） ；白蛋白<35 g/L的患者发生PPC的概率较大 （OR=2.571，P= 0.007） 。见表1。

2.3 手术因素与PPC的相关性

在结直肠手术中，开腹相对于腹腔镜手术患者发生PPC的概率更大 （P= 0.004，OR=2.687） ；术中输血大大提高了发生PPC的风险 （OR=3.345，P= 0.002） 。术后使用肌松药拮抗剂 （新斯的明）、应用镇痛泵与患者PPC发生率无明显相关性。见表1。

2.4 PPC的独立危险因素

将年龄≥75岁、ASA>Ⅱ级、高血压、心肌缺血、肺部基础疾病、术前血红蛋白<10 g/L、白蛋白<35 g/L、开腹、术中输血这些有统计学差异的因素纳入二元logistic回归分析中，得出ASA>Ⅱ级和开腹为PPC的独立危险因素。见表2。

3 讨论

PPC很常见，可以延长住院时间，增加诊疗费用，提高死亡率[1-3]。已有研究[4]表明PPC发病率可高达13.1% （本研究中PPC的发病率为11%） ，且PPC导致的患者死亡在院内死亡人数中超过2/3。随着老龄化进程的推进，结直肠癌患者年龄呈逐渐升高趋势，其中28%的患者年龄>80岁[5]，而且结直肠癌患者在围术期内大多存在免疫功能下降和营养不良，这些都提高了PPC的风险，因此本研究选择行择期结直肠手术的老年患者 （年龄≥65岁） 作为观察对

象。

表1 PPC影响因素的单因素分析结果 [n （%） ]Tab.1 Univariate analysis of risk factors associated with postoperative pulmonary complications [n （%） ]

表2 PPC围术期危险因素logistic多因素回归分析结果Tab.2 Results of logistic multifactor regression analysis performed on the risk factors associated with postoperative pulmonary complications

高龄是PPC重要的危险因素。高龄患者的肺弹性和胸壁顺应性下降，肺泡残气量增加，对高碳酸血症和低氧血症的低反应性[6]，导致老年患者更易出现呼吸肌疲劳和上呼吸道梗阻。世界卫生组织定义65岁以上为老年，但老年人不是一个简单的集合，NEUGARTEN[7]在1974年将老年这个群体分出几个亚型，至今沿用：55～75岁定义为“young-old”，75～85岁为“old-old”，≥85岁为“very old”。亚型分组不同，老年人肺功能也存在明显差别。以往相关研究都是将老年患者作为泛化单一群体，并未考虑不同年龄分组对PPC的影响，本研究按照年龄将老年人分为65～74岁组 （young-old组） 和≥75岁组 （oldold组） ，这更有利于对老年患者中PPC预防和治疗进行细致深入研究。本研究结果发现，在老年患者中old-old组的PPC患病率 （17.0%） 明显高于young-old组 （8.1%） ，这提示结直肠手术患者中≥75岁的老年人更容易发生PPC，对于高龄老年人术前评估、围术期预防PPC更要引起足够的重视，术前更要关注加强呼吸功能锻炼，改善肺部基础疾病，术后积极预防PPC的发生。

除了年龄之外，PPC另一大影响因素就是肌松药的应用。这可能和术后肌松残留导致的残留性麻痹有关。术后膈肌、肋间肌等肌群的残留性麻痹使患者的肺活量和功能残气量降低，从而不能进行有效的呼吸和咳痰，增加了肺不张、肺炎的概率。手术中应用肌松药增加PPC的发病率，并与剂量呈正相关，而适量的拮抗剂却可以降低PPC的发病率[8]。本研究中89例患者术后进行了新斯的明拮抗 （剂量为15～20 μ g/kg） ，355例患者没有给予肌松拮抗，拮抗组和非拮抗组PPC发生率没有统计学差异 （P=0.851，OR=1.143） ，这很可能与我院的麻醉管理方法有关。我院麻醉医生比较注重肌松的恢复与用量，诱导时给予小剂量肌松剂 （2～3倍95%的有效药物剂量） ，术中维持也采用较小剂量 （约1倍95%的有效药物剂量） 肌松剂，手术结束前最后1 次给予肌松剂也是满足手术要求的最小剂量。术毕绝大多数患者肌松恢复良好，这可能是拮抗和非拮抗组无统计学差异的重要原因。考虑到术式 （开腹和腹腔镜） 的影响，分别在开腹和腹腔镜患者中对比分析术后有无应用拮抗剂 （新斯的明） ，同样无统计学差异。

结直肠手术术式的选择 （腹腔镜和开腹） 也可以影响老年人PPC的发病率。在WELLER等[9]的研究中 （n= 19516） ，开腹患者PPC的发病率是腹腔镜的2倍。这大概是因为腹腔镜术后患者的疼痛明显比开腹患者要轻，术后恢复快，这有利于促进术后患者深呼吸、有效的咳痰、增加肺容量，从而有利于降低患者PPC的概率。本研究中，开腹患者 （n= 237）PPC发生率为15.19%，腹腔镜患者 （n= 208） PPC发生率为6.25%，结直肠开腹手术患者PPC发病率是腹腔镜的2.4倍，与WELLER等的研究一致。同时在众多危险因素中，开腹也是PPC的一个独立的危险因素。所以在条件允许的情况下，尽可能选择腹腔镜术式，可以降低老年患者PPC的发生。

本研究还观察了术后镇痛对老年人PPC的影响。结直肠手术术中膈肌上抬，可能导致下肺膨胀不良。术后的切口疼痛使患者不敢深呼吸，从而影响膈肌运动，使得肺下叶复张困难[10]，长时间的肺不张最终将导致肺部感染的概率大大增加[11]。因此，术后镇痛可有效地预防术后肺不张，减少PPC的发生。本研究中所有患者均单次给予镇痛剂 （短时镇痛数小时） ，其中184例患者另外应用了术后静脉镇痛泵 （长时镇痛，50 h） ，261例患者没有另外使用镇痛泵。本研究结果表明，术后应用镇痛泵对PPC发生率无明显影响。为了排除术式对研究结果的影响，本研究分别对比分析开腹和腹腔镜术式术后静脉镇痛泵的应用，PPC发病率仍无统计学差异。这可能是因为单次给予的镇痛剂有效地减轻了术后早期疼痛，或者样本量有限，不足以证实术后长时镇痛对PPC的影响。

本研究涉及的患者为高龄患者，常伴随多种并存病，所以本研究将行择期结直肠癌根治术且术前严重贫血 （血红蛋白<100 g/L） 、合并心肺等脏器基础疾病的患者定义为ASA Ⅲ级。本研究中ASA>Ⅱ级是PPC的一个独立的危险因素 （P< 0.001；OR，4.592；95%CI，2.399～8.787） ，这也与一些研究[12]结果一致。

肺部基础疾病患者肺通气受限，肺组织过度膨胀，顺应性降低，呼吸膜增厚，降低气体弥散速率，减少弥散量，这些因素将促进PPC的发生[13]。因此，术前对并存肺部基础疾病的患者要重视肺功能测定，指导呼吸和咳嗽训练[14]，术中行保护性肺通气策略 （小潮气量+合适的呼气末正压）[15-16]，术后有效的吸痰胀肺，避免长时间卧床等，有助于降低PPC的发病率。

老年患者行择期结直肠手术中，年龄分组非常重要，old-old组老年患者应得到更大的关注。开腹、ASA>Ⅱ级是PPC发生率升高的独立危险因素。术前加强对高龄组老年患者的全面评估、对ASA>Ⅱ级的患者重点关注、术中合理的应用肌松药以及尽量选择腹腔镜术式，可以有效地降低PPC的发生率。另外，积极治疗肺部基础疾病和其他合并症、纠正贫血及营养状态也是减少PPC的有效措施。

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