妊娠晚期细菌性阴道病的筛查和治疗与胎膜早破的关系

王静 刘海燕 李智 蔺莉

女性阴道是一个典型的微生态系统，存在着不同种类和数量的微生物，共同维持一个以乳杆菌为主导的阴道微环境。健康的阴道微生态在维持妊娠期妇女的生殖健康中起着至关重要的作用。妊娠期由于特殊的激素变化及免疫状态，阴道微生态平衡易遭到破坏，从而引发下生殖道感染。细菌性阴道病 (bacterial vaginosis，BV)是女性最常见的下生殖道感染性疾病，表现为生殖道正常菌群(乳酸杆菌)数量减少，代之以阴道加德纳菌及厌氧菌等细菌数量增加。近年来，BV发病率逐年上升，妊娠期由于特殊的激素变化及免疫状态，导致妊娠合并BV感染的发生率居高不下。文献报道，妊娠合并BV的发病率为10%～30%[1-2]，可导致流产、早产、胎膜早破、宫内感染、新生儿感染等不良围产结局[3]。为了预防及减少自发性早产、胎膜早破等并发症的发生，对所有孕妇进行常规孕期BV的筛查和治疗。本文旨在分析妊娠晚期BV筛查治疗与孕妇发生胎膜早破的关系。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2017年1—12月于本院规律产检并分娩的1 063例单胎孕妇的临床资料，所有孕妇均于孕晚期(孕28～32周)进行阴道微生态检测，其中胎膜早破组(PROM)194例，无胎膜早破组(Non-PROM)869例。

纳入标准：(1)单胎妊娠；(2)规律产检，可追踪随访；(3)对研究内容知情同意。排除标准：(1)晚期流产及早产史；(2)合并妊娠高血压综合征、妊娠糖尿病等妊娠中晚期并发症；合并心肺功能障碍等内科疾病；合并胎盘早剥、前置胎盘等妊娠合并症者等医源性早产因素；(3)子宫颈手术史者，如宫颈锥切术、LEEP史；(4)胎儿及羊水量异常者；(5)子宫畸形及宫颈机能不全者；(6)异常嗜好者，如吸烟或吸毒者；(7)阴道局部或全身近期曾使用抗菌药或免疫抑制剂、糖皮质激素等药物。(8)检查前3 d有性生活者。

二、方法

1.标本采集与检测：具体方法参照阴道微生态评价的临床应用专家共识[4]，检测仪器采用bPR-2014A阴道炎自动检测工作站(江苏硕世生物科技股份有限公司)。

2. 评价标准与分组方法：分泌物涂片后Gram染色，显微镜下进行检测，采用Nugent等[5]的标准，Nugent评分≥7分诊断为BV阳性。

1 063例孕妇中，共有65例诊断为BV，其中28例孕妇要求治疗(治疗组)，采用阴道放置甲硝唑栓1粒 Qd×7 d疗程，剩余的37例孕妇拒绝治疗(非治疗组)，比较治疗组和非治疗组PROM的发生率是否有差异。

结 果

一、一般情况

PROM组共194例，其年龄、辅助生育技术受孕率、早产率、产后出血率、新生儿窒息率等与非PROM组比较，差异无统计学意义；两组剖宫产率、初产妇率、出生体重、分娩孕周相比，差异具有统计学意义。见表1。

表1 PROM组与非PROM组一般情况比较

Note：*P<0.05

二、BV治疗前后PROM的发生率

1 063例单胎孕妇中BV共65例，其中PROM组13例，非PROM组52例，PROM组和非PROM组BV的发生率分别为6.7%(13/194)、6.0%(52/869)，两组差异无统计学意义。65例BV中，患者要求治疗的28例给予阴道放置甲硝唑栓1粒 Qd×7 d，37例患者拒绝治疗；未治疗组和治疗组PROM的发生率分别是24.3%(9/37)、14.3%(4/28)，治疗组PROM的发生率较未治疗组低，但两组差异无统计学意义。

讨 论

阴道微生态体系由阴道解剖结构、周期性的内分泌变化、阴道局部免疫系统和阴道内微生物菌群四大部分组成。其中，阴道内正常的微生物菌群是阴道微生态研究的核心内容，它们与宿主、环境相互制约，相互协调，保持阴道微生态体系的动态平衡。乳杆菌是阴道微生态体系的优势菌群，通过粘附定植、免疫调节、分泌活性物质来维持阴道菌群的生态平衡。

妊娠时由于孕妇体内雌、孕激素水平不同程度的升高，造就了阴道环境呈酸性，乳杆菌占据阴道菌群的优势地位；妊娠期阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸杆菌增多，阴道pH值降低，阻止致病微生物粘附于阴道上皮细胞，有利于防止感染。健康的阴道微生态在维持妊娠期妇女的生殖健康中起着至关重要的作用。但女性激素水平及自身免疫能力的改变，使得妊娠期阴道内环境容易发生各种改变，进而导致阴道微生态的破坏。BV是由多种致病性细菌综合作用导致阴道内环境紊乱、阴道微生态破坏的一种最常见的下生殖道感染性疾病。文献报道，妊娠合并BV与流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎、剖宫产术后伤口感染等不良妊娠结局显著相关[6]。但是，也有学者提出不同的意见，Ziaei等[7]研究了孕37～42周的阴道微生态与孕足月PROM的关系，发现BV在足月妊娠中是一种常见的阴道炎，BV与PROM无关联。同样，本研究也发现PROM组与非PROM组对比，BV的发生率差异无统计学意义，提示孕晚期BV与PROM无明显的相关性。

目前，对孕期BV的常规筛查和治疗，国内外学者仍存在争议，尚未达到一致的意见[8-10]。有的学者建议对孕妇进行常规BV筛查和治疗，有的学者建议只对早产高风险孕妇进行筛查及治疗[10]。2015年美国CDC指南[11]建议(1)对所有有症状的妊娠妇女进行BV筛查和治疗，但不支持对无症状孕妇(无论早产高风险还是低风险)常规筛查BV；(2)妊娠期BV的治疗方面，推荐有症状BV孕妇治疗方案为甲硝唑500 mg口服Bid×7 d，替代治疗为甲硝唑阴道上药或克林霉素口服或者阴道上药，不建议用替硝唑口服，推荐长疗程治疗方案。我国孕前和孕期保健指南(第一版)[12]指出，对BV筛查，建议早产高危孕妇进行筛查，但不宜针对所有孕妇进行常规筛查。Haahr等[10]进行了系统性的文献搜索及Meta分析，发现(1)目前针对BV筛查及治疗的很多研究的证据等级非常低，并且研究设计存在较大的异质性；(2)经Meta分析后做出以下推荐：BV诊断方面，推荐应用Nugent评分作为 BV诊断的金标准，另外，Amsel标准以及PCR技术也可选择；对BV阳性的孕妇不推荐应用甲硝唑或克林霉素降低自发性早产的风险。类似的，Yudin等[8]认为，目前的证据无法证明，在早产等低风险孕妇中进行大规模筛查和治疗BV可以降低不良结局的发生风险。加拿大性传播及感染协会指南[13]建议(1)对无症状的或早产低风险的孕妇，不推荐常规筛查和治疗；(2)但对早产高风险的孕妇，建议孕12～16周进行筛查和治疗。但有学者提出不同的意见，有的学者[14]发现BV和妊娠不良结局显著相关，认为常规筛查及治疗可预防不良妊娠结局的发生。国内有的学者[15]研究发现，妊娠晚期BV对妊娠结局具有明显影响，是导致不良妊娠结局的原因之一，产检及孕期保健过程中要及时治疗BV。Larsson等[16]的研究发现，BV孕妇即使应用克林霉素治疗，她们仍然比正常阴道菌群的孕妇发生PROM及自发性早产的风险升高。Lamont等[9]的研究认为，妊娠22周以内应用克林霉素可减少40%因BV等阴道感染相关的早产和80%的晚期流产[17]。

本研究发现，孕晚期细菌性阴道病与PROM无明显的相关性；对BV进行阴道局部用药治疗后，PROM的发生率有所降低，但差异无统计学意义。故对无高危因素的PROM患者，孕晚期不建议进行常规BV筛查和治疗，这样不仅符合卫生经济学的原则，而且不会显著增加PROM的发病风险。

本研究样本量较大，在一定意义上能反映妊娠晚期孕妇BV感染与胎膜早破的关系，对临床有一定的指导意义。但本文也存在一定的局限性，由于本院是对所有孕妇均进行筛查，所以无法得到筛查与未筛查孕妇的妊娠结局情况。另外，本文研究的是妊娠晚期(28～32周)孕妇BV感染与妊娠结局的关系，对其他孕周未作阐述。后续将采用前瞻性随机对照的RCT研究进一步分析孕期BV感染与自发性早产、胎膜早破、流产、绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎、剖宫产术后伤口感染等妊娠结局的关系，为孕期合理筛查及治疗BV治疗提供理论依据。

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