胸腰椎结核术后并发症危险因素的多因素Logistic回归分析

王 力，张文龙，邱南海，鲍玉成

(天津市海河医院骨科 300350)

由于耐药结核菌株、人口流动等原因，近年来结核发病率呈上升趋势[1]。脊柱结核以胸腰椎结核发病率最高，且大部分发生于椎体。脊柱结核容易造成严重的椎体后凸畸形甚至导致截瘫，严重影响患者的正常生活。目前大多数学者主张对有适应证的脊柱结核患者均采取积极的外科治疗，内固定材料的发展保障了脊柱结核的治疗效果[2]。但脊柱结核手术风险高、创伤大、并发症较多，因此加强并发症的预防，及时改善和纠正危险因素，对降低脊柱结核手术并发症的发生率，提高手术效果具有重要意义[3]。已有一些研究报道了脊柱结核术后并发症的危险因素，但关注的多是手术技术对术后并发症的影响[4]。临床发现围术期的处理可有效降低术后并发症的发生率，外科医师不仅应关注手术技术，同时应提高围术期情况的处理。本研究收集脊柱结核患者的围术期资料，分析各项临床指标对术后并发症的影响，以更好地预防术后并发症的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2006年2月至2015年7月本院收治的86例胸腰椎结核手术患者的临床资料。纳入标准：(1)病程1年以上，经物理查体、结核菌素试验，以及X线片、CT、磁共振成像(MRI)等影像学检查诊断为胸腰椎结核，并经术后病理检查确诊；(2)年龄大于18岁；(3)均有明显的腰背部疼痛或合并神经症状；(4)规范抗结核治疗无效而接受手术治疗；(5)临床资料完整。排除标准：(1)年龄小于18岁者；(2)采取保守治疗的脊柱结核患者；(3)活动性肺结核患者；(4)临床资料缺失者。86例患者中胸椎结核51例，腰椎结核35例；男44例，女42例；年龄26～70岁，平均(46.5±20.2)岁，其中26～40岁18例，>40～55岁30例，>55～70岁38例；累及单个椎体22例，累及2个椎体37例，累及多个椎椎体27例；累及单个椎间隙12例，累及两个椎间隙58例，累及多个椎间隙16例；合并脊柱后凸畸形22例，有不同程度神经功能症状者19例；病程1～25年；均有低热盗汗、乏力、食欲减退、体质量减轻、胸腰背部疼痛、局部压痛等症状体征；其中前路手术18例，后路手术42例，前后联合手术26例。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集可能影响术后并发症的相关临床指标，包括性别、年龄等一般资料，病灶部位及累积范围，抗结核治疗时间，术前和术后美国脊髓损伤协会(ASIA)神经功能分级、营养状态[血红蛋白(Hb)及清蛋白(Alb)水平]、基础疾病、手术方式、术中出血量、输血量等信息。根据病程记录及术后辅助检查结果等资料收集患者术后并发症发生情况。术后并发症主要分为系统并发症及局部并发症。系统并发症包括呼吸功能不全、肾功能不全、心功能不全、非手术部位感染、肝功能损伤、电解质紊乱及下肢深静脉血栓等；局部并发症包括切口愈合不良、切口感染等。

1.2.2评价标准 (1)根据WHO标准将年龄大于60岁定义为老年人；(2)Hb<100 g/L定义为贫血；(3)单间隙手术时间以3 h作为分层界限，多节段病变手术时间以5 h作为分层界限；(4)血钾小于3.5 mmol/L,血钠小于135 mmol/L定义为电解质紊乱。

1.2.3治疗方法 所有患者术前均给予2周以上4联抗结核药物治疗，方案为乙胺丁醇、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺(SHRZ)。若中毒症状不改善或加重，酌情加用链霉素或喹诺酮类药物。其中化疗超过4周者54例。所有患者术前均给予完善检查、对症处理，完善术前评估和术前准备。根据病灶部位、范围等因素选择手术方式：(1)经前路入路手术患者按常规前路手术入路，进行结核病灶清除植骨融合内固定；(2)后入路手术患者经后路病灶清除植骨融合钉棒系统内固定。所有患者均给予彻底清除病灶、切除干酪样组织、坏死骨组织等，切除部分病变椎体，并在上下截骨椎体面做植骨骨槽，以备植骨。伴有脊髓神经功能障碍者给予椎管减压，松解神经根处理。植骨选择髂骨或肋骨取骨结合同种异体骨植骨。病灶局部应用链霉素、异烟肼等抗结核药物，常规引流。术后处理：术后严密观察病情，术后48～72 h拔除引流管。给予常规输血、抗感染、预防血栓、促进骨生长、抗结核治疗及营养支持对症治疗，在医生指导下行康复功能锻炼。术后定期随访，定期复查血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、复查X线片。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示，单因素分析采用χ2检验，非条件多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1脊柱结核术后并发症发生情况 86例患者中36例患者术后发生并发症，发生率41.9%(36/86)，共66例次，其中呼吸功能不全6例次，肾功能不全4例次，心功能不全2例次，肺炎及尿路感染等非手术部位感染11例次，肝功能损伤6例次，电解质紊乱22例次，下肢深静脉血栓1例次，切口愈合不良7例次，切口感染7例次。

2.2脊柱结核术后并发症危险因素的单因素分析 患者年龄、病灶部位、术前Hb水平、电解质紊乱、手术入路、术中出血量、术后神经功能情况(ASIA分级)、术前抗结合治疗时间等均与术后并发症的发生有关(P<0.05)，见表1。

表1 脊柱结核术后并发症危险因素的单因素分析(n=86)

续表1 脊柱结核术后并发症危险因素的单因素分析(n=86)

SA：美国麻醉医师协会

2.2脊柱结核术后危险因素的多因素Logistic分析 将以上单因素分析中有统计学意义的变量代入Logistic回归模型进行多因素二元Logistic回归分析，结果显示：年龄大于60岁、术前Hb<100 g/L、术前抗结核治疗大于4周、术后ASIA分级A级和B级、前后路联合手术是脊柱结核术后并发症的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 术后并发症危险因素多因素Logistic分析

3 讨 论

内固定的广泛应用使脊柱结核的外科手术治疗效果得到大大提高并获得越来越多的认可，对有适应证的脊柱结核患者采取积极的外科治疗已成为共识[5]。但脊柱结核患者长期消耗，围术期并发症发生率较高。张宏其等[6]报道296例脊柱结核手术患者术后并发症的发生率为15.4%。本研究调查发现脊柱结核术后并发症发生率高达41.9%，明显高于以往部分报道，分析原因为本研究既统计了手术局部并发症又统计了系统并发症。分析脊柱结核术后并发症的危险因素，结果显示：年龄大于60岁、术前Hb<100 g/L、术前抗结核治疗大于4周、术后ASIA分级A级和B级、前后路联合手术是脊柱结核术后并发症发生的独立危险因素。

本研究发现年龄大于60岁时术后并发症发生率为55.9%，明显高于年龄小于60岁的患者(32.7%)，考虑原因为老年患者生理机能减退，且结核长期消耗，患者身体一般情况欠佳，加之手术打击，可导致术后容易发生系统并发症。有研究报道，年龄与胸腰椎结核术后并发症发生率有关，年龄越大风险越高[7]，与本研究结果基本一致。脊柱结核患者病程长，Hb消耗较多，因此脊柱结核患者多合并贫血，而贫血会影响组织修复。有研究报道，术前Hb<100 g/L的脊柱结核患者术后并发症发生率升高，增加了术后康复时间，其术后并发症包括心肺功能不全、切口感染及愈合不良等[8]。本研究也发现术前Hb<100 g/L时脊柱结核患者术后并发症发生率较高，随着术前Hb水平的降低术后并发症发生率上升，与以往报道一致[9]。术后ASIA分级A级和B级，表示神经功能较差，患者多有肢体功能障碍而长期卧床，相对于神经功能良好的脊柱结核患者更容易发生卧床并发症，如尿路感染、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓及呼吸功能不全等[10]。本研究结果显示，术后ASIA分级A级和B级的患者术后并发症发生率为100.0%，是术后并发症发生的独立危险因素。有研究报道术前和术后神经功能差是术后并发症发生的危险因素[11]。但本研究未发现术前神经功能与术后并发症有关，分析原因可能与术前部分神经功能差的患者术后改善有关，也可能与纳入样本量小有关。因此，仍不能忽视术前神经功能对术后并发症的影响。规范的抗结核治疗是脊柱结核手术成功的重要因素，并且需贯穿整个治疗过程，这已经达成共识[12]。然而，脊柱结核术前结核药物治疗时间长短仍有争议[13]。部分学者认为术前抗结核治疗1～2周较为合适，但也有主张需术前抗结核治疗2～4周甚至4周以上[13]。本研究发现术前抗结核超过4周患者的术后并发症发生率较抗结核治疗小于4周的患者高。术前抗结核时间大于4周的患者并发症发生率为50.0%，多因素回归分析结果显示术前抗结核时间大于4周为术后并发症发生的独立危险因素，与王锡阳等[14]报道一致。分析原因：(1)可能这部分患者自身结核病情较重或者身体一般情况相对较差，导致术前抗结核治疗和术前准备时间长；(2)抗结核治疗无效，病情进展转为手术治疗，其发生术后并发症的风险升高。有研究对124例脊柱结核手术患者的临床资料进行分析，发现手术方式与术后并发症的发生有关，前后路联合手术是术后并发症发生的危险因素[15]，与本研究结果相一致。分析原因可能是由于接受前后路联合手术的患者自身病情较严重,且手术创伤大，术后发生并发症的风险升高。

综上所述，脊柱结核术后并发症的发生与年龄、贫血、术中出血量、术前抗结核治疗时间及手术方式密切相关。对于此类患者应积极预防术后并发症的发生，及时发现和纠正危险因素，以降低并发症的发生率，如：(1)对于贫血患者应加强营养支持，必要时给予输血以提高Hb水平，纠正贫血状态；(2)在神经功能恶化之前尽早进行手术治疗，即使是神经功能已经受损的部分患者也应尽早手术以期术后能改善神经功能；(3)对于已有手术指征的患者，应尽量避免术前过长时间的抗结核治疗。由于病例数有限，脊柱结核术后并发症发生的相关因素研究还需要大样本研究进一步证实。

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