老年体位性低血压与心血管疾病风险的相关性研究

李林芝，常 颖

(重庆市人民医院(三院院区)老年科 400014)

体位性低血压(orthostatic hypotension，OH)常见于老年人群中，患病率可高达31%[1]。OH可引起晕厥、跌倒、骨折及功能性损伤[2]。既往研究显示，OH可增加老年人群不良心血管事件的发生率，如脑卒中、冠心病、心绞痛和心肌梗死等[3]。但这些研究的实验设计和人群的纳入标准不同，研究结果也不尽相同。另外，由于舒张压体位性低血压(OH-D)与收缩压体位性低血压(OH-S)的发病机制不同，其对心血管事件的影响也可能不同。有研究提示OH-D增加了心肌梗死的发生率，而OH-S与心肌梗死的发生无明显相关性[4]；但另一项研究结果正好与此相反[5]。为更好地研究老年人OH与心血管疾病发生的相关性，本研究对2014年1月至2015年12月在本院住院治疗的190例老年患者进行立卧位血压测量和电话随访，分析老年OH与心血管疾病发生的相关性，以及两类OH与心血管疾病发生的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：年龄大于65岁；在本院住院治疗；临床资料完整；自愿参加本研究；具有正常的表达和理解能力；可独立行走者。排除标准：常年卧床者；有精神疾病者；合并严重的心血管疾病者(包括心脏瓣膜病和心肌病，需长期使用β-受体阻滞剂)；多脏器功能衰竭者。本研究共纳入2014年1月至2015年12月在本院住院治疗的老年患者190例，年龄66～90岁，平均(82.6±4.7)岁，其中男129例(67.9%)，女61例(32.1%)；平均收缩压(SBP)为(131.6±13.9) mm Hg，平均舒张压(DBP)为(76.1±8.0) mm Hg，平均心率为(71.6±7.0)次/分钟。 本研究经本院伦理委员会批准同意，所有患者或其家属签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1资料采集 采集受试者的基本资料：包括姓名、性别、年龄、既往病史(包括高血压、高血脂、冠心病、脑卒中、糖尿病、心力衰竭等)、吸烟史、饮酒史、体格检查[包括身高、体质量、体质量指数(BMI)、SBP、DBP、心率等]。空腹12 h后，于次日清晨采集静脉血5 mL，德国罗氏Modularpp全自动生化分析仪检测各项血生化指标(包括空腹血糖、血脂和肌酐等)。血压测量时，由专人依据标准血压测量程序，采用立式水银血压计进行测量。要求安静休息5 min后坐位分别测3次血压并取平均值，间隔至少1 min。测量卧立位血压时平卧位也应休息5 min以上，特别强调的是血压计和心脏应在同一水平上，共测量3次，取平均值，然后站立位时立刻测量1次，2 min后再测1次。

1.2.2诊断标准 (1)OH的诊断标准依据美国自主神经科学学会(AAS)和美国神经病学会(AAN)1996年诊断标准[2]：从平卧位转为站立位1～3 min内SBP降低超过20 mm Hg和(或)DBP降低超过10 mm Hg。(2)OH-S的诊断标准：平卧位转为站立位后即刻或休息2 min后SBP下降超过20 mm Hg。(3)OH-D的诊断标准：平卧位转为站立位后即刻或休息2 min后DB下降超过10 mm Hg。(4)高血压诊断标准：参照2003年版美国高血压防治指南(JNC7)及《中国高血压防治指南(2010年修订版)》，SBP≥140 mm Hg，或DBP≥90 mm Hg，并排除继发性高血压。既往有高血压史，且正在使用降压药控制血压，血压即使低于140/90 mm Hg，也诊断为高血压[6-7]。(5)冠心病、糖尿病、脑卒中的诊断标准均依据WHO-MONICA方案。

1.2.3随访 通过电话对患者进行定期随访，以患者第1次发生心血管不良事件(包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死)或其他原因引起的死亡为终点事件。

2 结 果

2.1患者的一般临床资料 共检出OH 66例(34.7%)，其中36例(18.9%)为OH-S，30例(15.8%)为OH-D，具体临床资料见表1。OH-S、OH-D及非OH老年患者年龄、性别、BMI、血压、心率、血脂、空腹血糖、肌酐、吸烟史、饮酒史、既往病史和基础疾病等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 OH-S、OH-D及非OH老年患者一般临床资料比较

2.2OH与非OH患者不良心血管事件发生情况 随访至2016年12月31日，随访时间109～681 d，平均(309.5±81.9)d。OH患者总不良心血管事件发生率明显高于非OH患者，且心绞痛和心肌梗死的发生率明显高于非OH患者，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组心力衰竭和心源性猝死的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3OH-S与OH-D患者不良心血管事件的发生情况 进一步分析OH-S和OH-D患者不良心血管事件的发生率。两组患者总不良心血管事件及心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 OH与非OH患者不良心血管事件发生率比较[n(%)]

表3 OH-S与OH-D患者不良心血管事件的发生率比较[n(%)]

2.4OH与心血管疾病的关系 Logistic回归分析OH与不良心血管事件发生的关系，OH与心绞痛(HR=12.18，95%CI：4.61～51.90，P=0.003)和心肌梗死(HR=8.81，95%CI：3.06～41.39,P=0.006)的发生具有明显的相关性，而与心力衰竭(HR=1.33，95%CI：0.66～2.18，P=0.396)和心源性猝死(HR=1.08，95%CI：0.76～3.09，P=0.410)的发生无明显相关性。进一步分别分析OH-S和OH-D与不良心血管事件发生风险的关系，由于发生各项不良心血管事件的疾病数有限，没有对心血管疾病进一步分类分析。Logistic回归分析结果显示，OH-S(HR=10.28，95%CI：3.71～43.35，P=0.019)和OH-D(HR=3.61，95%CI：1.81～19.66，P=0.031)均与心血管疾病的发生密切相关，而且OH-S患者发生心血管疾病的风险较OH-D患者更高。

3 讨 论

OH常见于老年患者中，轻者表现为头晕、黑矇，严重者可出现功能性损伤[8-9]。14.5%～55.3%的老年人群存在血压调节异常[10]，4.2%～33.3%患有OH[11]。而且，随年龄增长其发病率也随之增加，65岁以上人群OH患病率约为24.4%，75岁以上者OH患病率可达30.3%[12]。本研究中，190例老年患者中，66例(34.7%)检出OH，其中36例(18.9%)为OH-S，30例(15.8%)为OH-D。其患病率略高于既往研究报道[12]，可能与本研究纳入患者的平均年龄[(82.6±4.7)岁]较大有关。这也说明OH的发病率与年龄密切相关。这可能是由于随年龄增长，大动脉弹性降低，心脏泵血能力下降，血压的自我调节能力减弱。

本研究结果显示，在随访期间，OH患者中，11例(16.7%)患者发生不良心血管事件，包括5例心绞痛、3例心肌梗死、2例心力衰竭和1例心源性猝死；而非OH患者中，5例(4.0%)患者发生不良心血管事件，包括1例心绞痛、3例心力衰竭、1例心源性猝死；OH患者总不良心血管事件的发生率明显高于非OH患者，并且OH患者心绞痛和心肌梗死的发生率明显高于非OH患者。国外研究也显示，在中老年人群中，OH是冠心病的危险因素，可导致心血管疾病病死率上升[3，13]。SHIBAO等[14]对80 095例OH相关住院患者进行研究发现，再次入院的患者35%诊断为OH，本研究进一步分析了OH-S和OH-D与心血管疾病发生的相关性，结果显示，OH-S患者中，7例(19.4%)患者发生不良心血管事件， OH-D患者中，4例(13.3%)患者发生不良心血管事件，两组的心血管不良事件发生率未见明显差异。有对800例平均年龄大于70岁的高龄患者的研究显示，OH-S患者发生心血管事件的危险性更高[15]。本研究结果与既往研究报道并不一致，可能与人群不同有关；另外，本研究纳入的病例数较少，而发生不良心血管事件的病例数更少，可能导致统计结果出现偏倚。

Logistic回归分析发现，OH与心绞痛(HR=12.18，P=0.003)、心肌梗死(HR=8.81，P=0.006)的发生具有明显的相关性。而且，OH-S(HR=10.28，P=0.019)和OH-D(HR=3.61，P=0.031)均与心血管疾病的发生密切相关，OH-S患者发生心血管疾病的风险较OH-D患者更高。说明OH能够增加老年患者发生心血管疾病的风险，并且在临床工作中需要更加重视OH-S的发生。统计数据显示，OH与高血压、糖尿病、心肌梗死等多种心血管疾病危险因素密切相关。FEDOROWSKI等[16]的研究也显示，OH能够增加心血管疾病风险和死亡风险。另外，在动脉粥样硬化风险(ARIC)研究的另一个分支研究中，入选了6 554例基线无冠心病、脑卒中、肿瘤、高血压、糖尿病的健康人群，结果显示，OH仍可增加心血管事件的发生率和病死率[17]。本研究结果与既往研究报道基本一致。目前，OH增加心血管不良事件的具体机制并不明确，可能与低血压导致冠状动脉血供不足，影响其循环有关。

综上所述，老年OH能够增加心血管疾病的发生的风险，而且OH-S患者发生心血管疾病的风险更高。本研究尚有一些不足之处，如纳入的病例数过少，可能影响统计结果的可信度。另外，由于纳入病例数及发生心血管事件的病例数较少，无法对OH-S和OH-D与各类心血管事件发生风险的关系进行进一步分层分析。在今后研究中，将进一步扩大样本量，并开展多中心的大样本研究。

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