支气管封堵器与双腔支气管导管在食管癌根治术中的应用比较

李珊珊，汪亚宏，王忠慧

(昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院麻醉手术科 650118)

食管癌在我国有较高的发病率，居我国恶性肿瘤的第4位。为了扩大术野，减少对肺的牵拉、挤压，食管癌手术常插入双腔支气管导管进行单肺通气(one lung ventilation，OLV)[1]。支气管封堵器具有创伤小、患者耐受好等优点，更符合现代外科快速康复的理念[2]，本研究拟评估两种单肺通气技术在食道管根治术中的应用效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年12月至2016年12月于本院实施开胸食管癌根治术患者96例，均为男性，年龄42～69岁，体质量指数(BMI)18～25 kg/m2，患者术前肺功能指标正常或轻度肺功能障碍。排除标准：BMI>25 kg/m2者，有哮喘病史者，中重度肺功能障碍者，气管插管困难者。采用随机数字表法，将患者随机分为双腔支气管导管组(DLT组)和支气管封堵器组(BB组)，各48例。本研究通过本院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者麻醉前30 min肌内注射咪达唑仑3 mg、阿托品0.5 mg。入手术室后行右颈内静脉穿刺置管，右桡动脉穿刺置管动脉内压力监测。常规监测动脉压(ABP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼气末CO2分压(PETCO2)。静脉滴注咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg和罗库溴铵0.9 mg/kg后，DLT组插入37或35 Fr左双腔支气管导管，BB组插入ID 8.0 mm气管导管后将9 Fr Coopdech支气管封堵器置入左主支气管。气管插管和纤支镜定位吸痰等工作均由同一位麻醉医师完成。气管插管后行机械间歇正压通气，潮气量(VT)10 mL/kg，呼吸频率每分钟12次。气体监测仪连续监测吸气峰压(Ppeak)、平台压(Pplat)及肺顺应性(Cdyn)。摆放右侧卧位后纤支镜调整导管位置，切开胸膜前改行右肺单肺通气，VT调整至5～6 mL/kg，萎陷侧肺连接负压吸引抽吸左肺残余气体。关胸后BB组拔出支气管封堵器，两组均改行双肺通气，术毕所有患者入麻醉复苏室，直至拔除导管送返病房。

1.2.2观察指标 记录患者单肺通气时间、肺萎陷时间、肺萎陷质量、术后声嘶咽痛的发生率，苏醒期躁动发生率，拔管时间及复苏室丙泊酚用量及术后肺部感染率；采集双肺通气后5 min(T1)、单肺通气后30 min(T2)、单肺通气后120 min(T3)、双肺通气后30 min(T4)、拔管前(T5)、术后1 d(T6)6个时点桡动脉血样，进行血气分析[动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、PaO2与吸入氧浓度的比值(PaO2/FiO2)]。观察记录T1～T55个时点患者呼吸力学指标(Pplat、Ppeak、Cdyn)。记录气管插管、拔管时血流动力学指标[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR]。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 两组患者年龄、性别、体质量、单肺通气时间、肺萎陷时间、肺萎陷质量优良率、手术时间、失血量、输液量、术后肺部感染率等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较(n=48)

2.2两组气管插管及拔管并发症发生情况比较 BB组术后声音嘶哑、咽喉疼痛、苏醒期躁动的发生率明显低于DLT组，苏醒期丙泊酚用量、拔管时间等均少于DLT组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组气管插管及拔管并发症发生情况比较(n=48)

注：**P<0.05，与DLT组比较

2.3两组各时点Pplat、Ppeak、Cdyn的变化 两组患者的Pplat、Ppeak在T2、T3时均明显高于T1时(P<0.05)，DLT组T4、T5时也高于T1时(P<0.05)，BB组在T2～T5时明显低于DLT组(P<0.05)。与T1时比较，两组T2、T3时的Cdyn均降低(P<0.05)，BB组在T2、T3时的Cdyn明显高于DLT组(P<0.05)，见表3。

2.4两组各时点PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2的变化 两组患者的PaO2、PaO2/FiO2在T2、T3时均明显低于T1时(P<0.05)，DLT组T4时也低于T1时(P<0.05)，且BB组在T2～T6时明显高于DLT组(P<0.05)。两组患者PaCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组各时点Pplat、Ppeak及Cdyn的变化(n=48，±s)

注：**P<0.05，与同组T1时比较；#：P<0.05，与同时点DLT组比较

表4 两组各时点PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2的变化(n=48，±s)

注：**P<0.05，与同组T1时比较；#：P<0.05，与同时点DLT组比较

2.5两组插管、拔管前及插管、拔管时SBP、DBP、HR的变化 DLT组与BB组插管前、拔管前及拔管后的SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；BB组插管时SBP、DBP、HR较DLT组降低(P<0.05)，且插管前后的SBP、DBP、HR波动较小。见表5。

表5 两组插管、拔管前及插管、拔管时SBP、DBP、HR的变化(n=48，±s)

续表5 两组插管、拔管前及插管、拔管时SBP、DBP、HR的变化(n=48，±s)

注：**P<0.05，与同时点DLT组比较

3 讨 论

由于支气管封堵器存在有不利于分泌物吸引、膨肺困难等特点，导致其不能广泛应用于肺科手术[3]。食管癌根治术气道分泌物少，不需要反复肺萎陷及膨肺，因此支气管封堵器在胸科的非肺部手术的使用上就凸显出了较双腔管更明显的优势[4]。

本研究中，两种方法在肺萎陷和术野暴露上无差异，没有1例因为单肺通气技术导致手术中止，表明两种方法均能满足手术需求。沈华等[5]研究认为，支气管封堵器肺萎陷及术野暴露较双腔管差，与本研究结论不一致，可能与本研究单肺通气时采用负压吸引加快肺气排出有关。邹功胜等[6]则认为，两种单肺通气技术对手术暴露情况并没有差异。

气管插管可导致喉损伤[7-8]，声音嘶哑的发生率为3%～50%[9-10]。本研究术后DLT组与BB组声音嘶哑发生率分别为52.1%、25.0%，咽喉疼痛发生率分别为45.8%、31.2%，且DLT组发生率更高。导致DLT组声嘶咽痛发生率升高的原因有4个方面：(1)双腔管插管过程中需旋转，可直接接触声带引起损伤；(2)BB组导管外径明显小于双腔管，气管导管的粗细与术后声嘶、咽痛有直接关系；(3)拔出粗的双腔管可能是损伤声带的另一个重要因素；(4)DLT组苏醒期躁动、呛咳明显增加，也将增加术后声嘶咽喉痛。苏醒期躁动患者，需反复追加丙泊酚，是DLT组拔管时间较BB组明显延长的最主要因素。

本研究中两组患者的Pplat、Ppeak在单肺通气期间均高于双肺通气，且DLT组升高更显著，在恢复双肺通气后BB组气道压逐渐下降，而DLT组仍高，表现出较BB组低的肺顺应性。有研究证明，使用Coopdech导管行选择性肺叶隔离通气，可增加PaO2，改善氧合[11]。在本研究中BB组也表现为更高的PaO2、PaO2/FiO2，并持续到术后1 d。可能是由于DLT组较高的Pplat及Ppeak，较低的Cdyn，更容易发生通气相关的肺损伤，而且单肺通气期间的Pplat、Ppeak越高，肺血流阻力就越大，通气侧的血流就减少，加重肺内分流，这也是BB组氧合优于DLT组的另一原因。BB组较DLT组插管及拔管时血流动力学更趋于平稳，应激反应较小，尤其有利于心脑血管疾病患者。

综上所述，支气管封堵器在食管癌根治术中较双腔管表现出较为明显的优势，主要表现在：减少气道损伤，缩短拔管时间，提高苏醒质量，改善氧合，以及轻的应激反应。在没有使用禁忌证的情况下，食管癌根治术的麻醉应当首选支气管封堵器，良好的术中管理并不会影响肺萎陷质量及增加肺部感染概率。拔出支气管封堵器后的导管也适合做术后置留管，因此也避免了术后换管而造成的二次伤害，提高了操作的安全性[12]。

[1]RUETZLER K，GRUBHOFER G，SCHMID W，et al．Randomized clinical trial comparing double-lumen tube and EZ-Blocker for single-lung ventilation[J]．Br J Anaesth，2011，106(6)：896-902.

[2]王琪，吴明，沈钢，等．快速康复外科在微创食管癌切除术中的应用[J]．中华胸心血管外科杂志，2013，29(6)：349-353．

[3]杨晓玫，方宁宁，易文波．双腔支气管导管与支气管封堵器进行单肺通气对PetCO2和PaCO2的影响[J]．山东大学学报(医学版)，2015，53(11)：77-79．

[4]牛志强，聂宇，单士强．支气管封堵器用于小切口冠状动脉旁路移植术老年患者单肺通气的效果:与双腔支气管导管比较[J]．中华麻醉学杂志，2014，34(11)：1361-1364．

[5]沈华，孙莉．胸科手术中双腔支气管导管与支气管内堵塞导管对气道损伤的比较[J]．中华肿瘤防治杂志，2012，19(12)：938-940．

[6]邹功胜，杨军，冯增光．单肺通气中应用支气管封堵器与双腔支气管导管的比较[J]．临床麻醉学杂志，2012，28(6)：557-559．

[7]MURAKAWA T，ITO N，FUKAMI T，et al．Application of lobe-selective bronchial blockade against airway bleeding[J]．Asian Cardiovasc Thorac Ann，2010，18(5)：483-485.

[8]YANEY L L．Double-lumen endotracheal tube for one-lung ventilation through a fresh tracheostomy stoma:a case report[J]．AANA J，2007，75(6)：411-415.

[9]CAMPOS J H．Which device should be considered the best for lung isolation:double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers[J]．Curr Opin Anaesthesiol，2007，20(1)：27-31.

[10]MENCKE T，ECHTERNACH M，KLEINSCHMIDT S，et al．Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation:a randomized controlled trial[J]．Anesthesiology，2003，98(5)：1049-1056.

[11]叶靖，古妙宁，张朝群，等．支气管堵塞管行左下肺叶隔离对患者肺内分流及氧合作用的影响[J]．南方医科大学学报，2009，29(11)：2244-2250．

[12]杨禄坤，梁军，苏永辉，等．支气管封堵器与双腔支气管导管用于食管癌根治术病人单肺通气效果的比较[J]．中华麻醉学杂志，2013，33(9)：1099-1101．