输卵管超声造影中输管通畅度定量的初步研究

马云飞 杜联芳 张玫玫 强也 朱正球 毛书霞

1南京中医药大学附属医院超声医学科（南京 210029）；2上海交通大学附属上海市第一人民医院超声医学科（上海 200080）

输卵管通畅性的主要检查方法有输卵管通液术、X线子宫输卵管碘油造影、输卵管超声造影、（宫）腹腔镜下输卵管通染液术，其中输卵管通液术无法直观显示输卵管，只能推断其通畅性，虽然据文献报道X线子宫输卵管碘油造影与输卵管超声造影诊断输卵管通畅性的敏感性（82%～95%）［1-2］和特异性（86%～95%）［1-2］均很高，（宫）腹腔镜下输卵管通染液术是诊断输卵管通畅性的金标准［3］，但都为定性诊断，不能定量评估输卵管的通畅情况［1-2］。

本研究在四维子宫输卵管超声造影检查中，引入通液诊疗仪，固定通液诊疗仪的造影剂浓度、通液量及通液速度，根据造影剂推注过程产生的实时压力曲线计算出该曲线的上升斜率，旨在探讨运用该斜率定量评估输卵管通畅度的可行性，为诊断输卵管通而不畅筛选出新的定量指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017年3月至10月来我科预检合格预行四维子宫输卵管超声造影的不孕症患者234例（剔除子宫畸形者7例，有输卵管手术切除史者4例，宫腔息肉者6例，宫腔压力超过压力预警值停止推注者5例，受子宫肌层严重逆流影响不能清晰双侧输卵管的患者3例，压力曲线未产生者4例），共计入选205例。

1.2 仪器与造影剂 超声仪器：GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，配备三维腔内容积探头（型号RIC5-9-D，频率5～9 MHz）及经阴道四维输卵管超声造影软件，机械指数（MI）0.14。通液诊疗仪：选用珠海亿立达电子设备有限公司的YLD YZ-800型通液诊疗仪，最大压力报警值设为80 kPa，通液速度设为15 mL/min。造影剂：选用SonoVue。先将SonoVue干粉与5 mL生理盐水配成混悬液。再按生理盐水与混悬液9∶1的浓度比配置20 mL待用。

1.3 检查流程 首先预检，合格者于月经干净3～7 d内来我科行四维输卵管造影检查。造影检查当日常规外阴消毒后在宫腔安置小儿导尿管，在超声引导下确保球囊位于宫腔中下段，并连接通液诊疗仪，排空管内气体，将配置好的20 mL造影剂和20 mL生理盐水分别置入通液诊疗仪的泵中，启动通液诊疗仪生理盐水模式，观测宫腔和输卵管及各个装置连接运行情况，然后将超声仪器进入经阴道四维输卵管超声造影模式，选取好中心平面，启动输卵管造影功能键并同时将通液诊疗仪切入至造影剂模式，记录并保存四维输卵管超声造影图像及通液诊疗仪在造影剂推注过程产生的实时压力曲线。仪器操作及结果分析均由从事输卵管超声造影检查工作5年以上的两位主治及以上医师完成。四维输卵管超声造影中输卵管通畅性诊断参考国内外通用诊断标准分为输卵管通畅、输卵管通而不畅及输卵管不通［4-8］。

1.4 压力曲线上升斜率计算方法 斜率为造影剂推注过程中的峰值压力与推注时的压力差与其对应时间差的比值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件，不同输卵管通畅性组间斜率比较采用t检验，斜率定量评估输卵管通畅度采用二元Logistic回归分析，回归模型Y=A+B，其中X为斜率，Y为通畅度，B为回归常数，A为斜率回归系数。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床基本资料 见表1。

表1 临床基本资料Tab.1 Clinical data

2.2 四维输卵管超声造影输卵管的通畅情况205例患者输卵管通畅情况分为以下6种：A组为双侧输卵管通畅组93例，B组为一侧输卵管通畅伴另一侧通而不畅组60例，C组为一侧输卵管通畅伴另一侧不通组16例，D组为双侧两输卵管通畅组21例，E组一侧输卵管通而不畅伴另一侧不通组8例，F组双侧输卵管不通组7例（表2）。其中B组、C组、D组、E组、F组均与A组斜率有统计学差异（P=0.038，0.000，0.003，0.002，0.000）；B组、C组、D组均与F组斜率有统计学差异（P=0.000，0.024，0.038），A组的斜率平均值最低，F组的斜率平均值最高。

表2 四维输卵管超声造影输卵管通畅情况Tab.2 Patency of fallopian tubes by our-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography

根据输卵管通畅情况，将A、B、C组为一侧通畅组，B、D、E组为一侧通而不畅组，C、E、F组为一侧不通组。一侧通畅组、一侧通而不畅组与一侧不通组组内斜率平均值变化均为另一侧通畅者＜另一侧通而不畅者＜另一侧不通者（图1～3）。

图1 双侧输卵管通畅Fig.1 Bilateral fallopian tubes are unobstructed

图2 右侧输卵管通而不畅 Fig.2 The right fallopian tube is partial obstructed

图3 左侧输卵管不通Fig.3 The left fallopian tube is obstructed

2.3 各组间输卵管通畅度的定量分析结果 三组间斜率均值变化为一侧通畅组＜一侧通而不畅组＜一侧不通组，一侧不通组分别与一侧通畅组（P=0.000）、一侧通而不畅组（P=0.012）间斜率均有统计学差异。见表3。

表3 组间输卵管通畅度斜率比较Tab.3 Comparison of the slope of tubal patency among three groups

组间两两进行二元Logistic回归分析，X代表斜率，Y代表通畅性，一侧通畅组与一侧通而不畅组进行二元Logistic回归分析中，斜率与输卵管通畅性没有相关性（回归系数P=0.054，回归常数P=0.000），未能建立Logistic回归方程；一侧通畅组与一侧不通组进行二元Logistic回归分析中，斜率与输卵管通畅性有很好的相关性（回归系数P=0.000，回声常数P=0.000）并建立Logistic回归方程Y=1.255X-3.451；一侧通而不畅组与一侧不通组进行二元Logistic回归分析中，斜率与输卵管通畅性有很好的相关性（回归系数P=0.017，回归常数P=0.000）并建立Logistic回归方程Y=0.617X-1.98。

3 讨论

自1984年二维输卵管超声造影（第一代）出现，随着超声技术的发展，输卵管超声造影经历了三代的发展，第三代（四维输卵管超声造影）既具备第一代的实时显像的优点，又具备第二代（三维输卵管超声造影）空间、立体成像的优点，对输卵管通畅性的诊断灵敏度和特异度均很高［1-2］。目前国内外超声诊断输卵管通畅性的标准，主要集中在鉴别输卵管通畅与不通，对于通畅与通而不畅间的鉴别诊断主要依靠医师的主观判别，尚缺乏客观量化的指标［2，7-8］。

本研究为了消除造影剂浓度差异、推注造影剂量及通液诊疗通液速度对输卵管通畅度的影响在试验设计时固定了造影剂浓度、通液诊疗仪的通液速度及通液量；同时还固定了导尿管球囊的位置已排除球囊对研究结果的干扰；由于畸形宫腔、宫腔异物、宫腔占位、输卵管畸形、输卵管手术等均可影响输卵管通畅度，因此本研究剔除了这部分病人；剔除了3例输卵管造影图像受子宫肌层造影剂逆流影响无法判读输卵管通畅性的患者；5例患者因压力超过压力预警值造影剂未能推注完故亦剔除；剔除4例因造影剂大量反流至压力曲线未完整产生者。依据物理模型，理论上输卵管通畅度越好，输卵管造影压力曲线斜率值越小；通畅度越差，斜率值越大。国内学者及我科前期研究亦证明了这点，输卵管通畅性越差，造影剂推注时压力就越高，产生的压力曲线上升斜率值也就越大［9-10］。

本研究发现，斜率值可用来反应输卵管的通畅情况，通畅度越好，斜率值越低，在一侧输卵管通畅度相同的情况下，另一侧通常度越好，斜率值越低，反之亦然（表2，3），这为利用斜率值来定量评估输卵管通畅性奠定了基础。输卵管超声造影发展初期曾将诊断仅分两类通和不通，随着超声造影技术的发展，目前四维输卵管超声造影输卵管通畅性诊断指标增加通而不畅这一新分类，相对于以前的二分类，这是显著进步，能更好的反应输卵管的通畅情况，无论过去的二分类还是现在的三分类我们不难发现，对于诊断输卵管不通，我们比较客观有把握，但诊断通畅与通而不畅就比较主观，对于输卵管造影初学者来说，在诊断通而不畅经常存在困惑，同时在治疗和愈后效果上显然轻微的通而不畅和极不通畅是完全不同的，因此客观定量评估通而不畅就十分重要。本研究通过二元Logistic回归分析发现，斜率与输卵管通畅性有很好的相关性，在一侧通畅的情况下，可通过回归方程Y=1.255-3.451，在一侧通而不畅的情况下，可通过回归方程Y=0.617-1.98，代入斜率值求得输卵管通畅度，初步实现的定量输卵管通畅度的目标。

本研究中一侧通畅组与一侧通而不畅组间未得出相关性，可能是超声造影诊断输卵管通畅与通而不畅的分界与二分类通畅与不通的分界比很不清晰，本研究中必定存在一部分通畅和通而不畅的患者分组情况与现实情况不符的情况；同时对于通畅和通而不畅的分界阈值还需联合受孕率及其他临床指标进一步深入研究。

综上所述，输卵管超声造影中产生的压力曲线的斜率值可用于定量评估输卵管的通畅性，为客观评估输卵管通畅性提供的新的辅助指标，使输卵管通畅性诊断更为简便。

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