上臂贵要静脉一期转位内瘘术的临床应用

万正东 王玖言 宋斌

长江大学附属荆州市第一人民医院血管外科（湖北荆州434000）

血透通路是晚期肾功能衰竭患者的生命线。自体血管通道因感染率低且并发症少等特点，优于人工血管透析通道或中心静脉插管透析［1-2］。我科于2014年开始对前臂血管条件差及前臂自体内瘘失功无法行重建、上臂头静脉无法满足高位透析通道的患者选择行上臂贵要静脉一期转位（onestage basilic vein transposition，BVT）内瘘手术，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2014年2月至2016年3月，共19例患者行上臂一期BVT手术，所有患者均为终末期肾脏病患者。其中男7例，女12例，年龄26～70岁，平均47岁。

1.2 术前常规B超检查 于上臂近腋侧扎止血带（压力约60 mmHg），行双上肢血管彩超了解肱动脉、桡动脉、尺动脉、前臂及上臂头静脉、贵要静脉、肘正中静脉及穿通支静脉直径及走行。排除患者双侧前臂远、中段、肘部修复/重建动静脉内瘘及行前臂贵要静脉转位内瘘的可能性。上臂贵要静脉术前定位，测量其直径，估算可用长度并行体表标记，选择贵要静脉直径≥3 mm的病例作一期转位内瘘术（图1、2）。

1.3 手术方法 臂丛阻滞麻醉或局部浸润麻醉，沿术前标记之贵要静脉纵行切开（或间断切开）（图1、2），于深筯膜下方游离贵要静脉，切断并结扎分支及穿通支，游离出转位所须长度后远心端结扎切断，近心端Bulldog血管夹阻断血流，肝素盐水冲洗扩张，沿扩张之贵要静脉表面用美兰溶液行点状纵行标记。肘窝处显露肱动脉。弯形血管隧道器自肘部沿术前标记之肱二头肌外侧缘作皮下隧道，自隧道器内将贵要静脉之远心端牵引到肘窝肱动脉吻合处，牵引时观察美兰标记以防血管扭转（图3）。修剪静脉吻合口为“喇叭状”备吻合，游离暴露一段肱动脉，阻断两端血流，在肱动脉壁上作一纵行切口，吻合口直径控制在4～6 mm，以肝素盐水冲洗干净后与浅置移位的贵要静脉作端侧吻合。吻合时保证静脉走行自然，特别注意避免贵要静脉近心端入腋静脉处扭曲、成角。手术结束后通过直接手触诊或8 MHz的多普勒血管探头了解吻合静脉血管充盈度、震颤以及吻合口处血管杂音。常规皮下放置12F多孔引流管（图4），术后3～5 d根据引流情况拔除引流管。术后无需常规使用抗凝药物，10～12 d拆线（图5）。

图1 上臂纵行切口全程显露贵要静脉（美兰标记纵轴）Fig.1 Basilic vein in the upper arm was longitudinally exposed（mark by methylene blue）

图2 上臂间断切口全程显露贵要静脉（美兰标记纵轴）Fig.2 Basilic vein in the upper arm was interrupted exposed（mark by methylene blue）

图3 隧道器于上臂前外上方拟转位皮下建立通道 Fig.3 Vascular access tunnel was established subcutaneously in the upper arm

图4 术后24 h外观 Fig.4 Postoperative views after 24 hours

图5 术后1个月外观Fig.5 Postoperative views after 1 month

2 结果

全部手术病例均成功。无一例发生切口感染、心力衰竭及肢体窃血综合征。3例术后出现淋巴漏，2例经换药后愈合，1例行切口旁皮下40%泛影葡胺小剂量多点注射后愈合。10例术侧上肢水肿（53%），术后半个月基本消褪。经约1个月成熟期后，内瘘使用率100%，均达到血透血流量要求（泵控血流量达到200～300 mL/min）。截止2016年3月本组病例资料总结结束，术后1年内瘘通畅率100%，其中2例头静脉吻合手术术后半年出现静脉端瘤样扩张，直径达2 cm，因血透流量达要求且无明显不适，未行特殊处理。1例贵要静脉透析穿刺时出现局部血肿经保守治疗后可继续使用，其余全部内瘘均长期使用。

3 讨论

血透通道是肾衰竭患者赖以生存的生命通道。然而，随着透析通道的长期使用，通道相关并发症也在逐年增加［2］。对多次行手术修正或双上肢血管条件较差的患者，再次建立何种通道成为考验临床透析医师的难题［2］。针对这种情况，KDOQI指南明确推荐BVT透析通道方案［1］。之所以选择上臂贵要静脉，在于其位于上臂内侧，位置较深，临床上用于穿刺抽血、输液机会较小，管径较大且可利用长度合适，是一条较为理想的备用静脉［3］。然而，相对于上肢其他透析通道，BVT通道需游离、转位浅置贵要静脉，创伤大、步骤复杂，临床上并未被广大透析通道医师所接受，目前国内报道较少［3］。

我科自2014年开始应用BVT手术，均于一期手术完成贵要静脉的游离、转位及吻合。关于该手术是否应分次完成，临床上存在相关争论。有学者为提高手术成功率，主张一期先在肘窝处作肱动脉-贵要静脉吻合，待贵要静脉动脉化及管腔变大增粗后再行二次手术转位浅置［4］；KIM等［5］在为儿童行BVT内瘘术时均行二期手术，他们认为儿童二期BVT更为安全，成熟度更高；有学者则主张当贵要静脉直径满足手术条件时（直径≥3 mm），才选择一期手术［6］；KAKKOS等［7］比较了一期与二期手术两种手术方式，结果提示二期手术成熟率略高于一期手术，但一期手术内瘘开始使用时间及手术费用则明显低于二期手术。COOPER等［8］采用系统分析方法研究了8组实验数据，提示二者在手术成功率及内瘘成熟时间上并无差异。笔者的资料提示对术前超声检查贵要静脉直径≥3 mm的成人行一期BVT手术时手术成功率及通畅率均较高。

BVT作为一种高位透析通道，通常被认为是前臂通道失功或血管条件较差时的一种替代方案。因而术前充分的评估十分重要。笔者认为术前有肾内科医师、手术医师及超声医师多方参与评估的讨论极为必要。成功完成该手术须注意以下几点：（1）为便于术后穿刺透析，建议将贵要静脉浅置于肱二头肌外侧缘皮下浅筋膜内并尽可能将转位后的静脉保持直行走向（图5）；（2）贵要静脉近心端入腋静脉处保持锐角，利于短路的动脉血流回心，防止通道内的血流逆向灌注肱静脉，加重上肢水肿（图3、5）；（3）术中游离完贵要静脉后美兰标记静脉纵轴，避免转位时扭转、成角（图1、2）；（4）臂内侧皮神经通常与上臂贵要静脉相绕行，术中游离静脉及结扎分支时勿损伤该神经（图1）；（5）术中可根据静脉显露难易选择作长纵形切口或者分段切口（图1、2）。

总之，上臂贵要静脉手术利用价值较高，对前臂血管条件差及前臂自体内瘘失功无法重建，上臂头静脉无法满足高位透析通道的患者，使用该手术充分地利用了患者自身血管资源，减轻了患者的经济负担，成功率、长期使用通畅率高，不失为一种可行选择［3］。

［1］NATIONAL KIDNEY FOUNDATION.Kdoqi clinical practice guideline for hemodialysis adequacy：2015 update［J］.Am J Kidney Dis，2015，66（5）：884-930.

［2］中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）［J］.中国血液净化，2014，（8）：549-558.

［3］陆石，于秀峙，韩国锋，等.上臂贵要静脉做血液透析内瘘的设计与临床探讨［J］.临床肾脏病杂志，2005，5（4）：155-157.

［4］GONZALEZ E， KASHUK JL，MOORE E E，et al.Two-stage brachialbasilic transposition fistula provides superior patency rates for dialysis access in a safety-net population［J］.Surgery，2010，148（4）：687-694.

［5］KIM A C，MCLEAN S，SWEARINGEN A M，et al.Two-stage basilic vein transposition-a new approach for pediatric dialysis access［J］.J Pediatr Surg，2010，45（1）：177-184.

［6］CHIPDE S S，AGRAWAL S，KALATHIA J，et al.Basilic vein transposition：A viable alternative for multiple failed arteriovenous fistulas-A single center experience［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2017，28（2）：336.

［7］KAKKOS S K，TSOLAKIS I A，PAPADOULAS S I，et al.Randomized controlled trial comparing primary and staged basilic vein transposition［J］.Frontiers in surgery，2015，29（2）：14.

［8］COOPER J，POWER A H，DEROSE G，et al.Similar failure and patency rates when comparing one-and twostage basilic vein transposition［J］.J Vasc Surg，2015，61（3）：809-816.