增殖性天疱疮1例

黄胤，陈柳青，覃莉，周小勇

（武汉市中西医结合医院，湖北武汉430000）

1 临床资料

患者男，45岁，因“腹股沟反复起疹及口腔糜烂2年，加重1个月余”，于2017年10月20日来我科就诊，2年前其劳累后牙龈、舌根部、唇红部位糜烂渗液，疼痛影响进食，其后腹股沟出现红色小丘疹，无其他特殊不适，于外院住院治疗，完善病理检查：考虑天疱疮可疑，予以“甲泼松龙针80 mg静脉滴注治疗治疗”，患者皮疹明显好转，出院后医生建议下减少激素用量，患者未规律减药，自1年前患者皮疹再发，自诉在医生建议下加至强的松龙30 mg，皮疹逐渐好转，逐渐激素减量至半片。5个月前患者皮疹再发加重，腹股沟出现丘疹结节，唇部口腔出现糜烂，腹股沟丘疹结节明显增大，呈疣状增生，伴大量脓液及局部疼痛等不适，为求进一步治疗，来我院住院治疗。皮肤科情况：口唇部及口腔黏膜糜烂，双腋下及腹股沟疣状增生的肥厚性斑块伴脓液渗出，四周有小脓肿，背部散在甲盖大小糜烂面，见图1、2。

图1、2临床照片

辅助检查示为血常规：白细胞：9.94×10-9/L，嗜酸细胞百分比：16.1%，嗜酸细胞绝对值：1.60×10-9/L经治疗后嗜酸性细胞恢复正常，尿液分析定量检查、肝功能、肾功能、结核抗体测定、粪便检验、血糖、电解质分析、心肌酶谱正常，HSV-Ⅰ/ⅡDNA、梅毒、HIV阴性；分泌物：金培养黄色葡萄球金黄色亚种，组织块真菌培养：阴性；心电图及胸部CT均无异常。

腹股沟处皮损皮肤病理检查示：浅表浆痂，表皮增生，可见基底层上方棘层松解水疱或裂隙形成，可见表皮内嗜酸性粒细胞微脓肿形成，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，直接免疫荧光：LgG（+）、C3 棘细胞间（+）、LgA（-）、lgM（-），PAS（-），抗酸（-）；间接免疫荧光：Dsg3：209.60（阳性）、BP180阴性、Dsg1：阴性，见图 3、4。

图3、4病理图片

治疗：吗替麦考酚酯胶囊；2 g/d口服，联合甲泼尼龙针：28 mg静脉滴注6 d后改为甲泼尼龙片7片/d口服，并补钾护胃补钙及口腔护理等对症处理后，及局部皮损内糖皮质激素的注射，抗感染治疗：头孢替唑钠针。

2 讨论

增殖型天疱疮是一种罕见类型的天疱疮，约占天疱疮总数的5%[1]，平均初发年龄为47.5岁，主要临床表现为好发生于皱褶部位的增殖性的斑块，一般累及口腔黏膜，主要依据临床症状的不同分为2种类型：Neumann型，主要临床特征为皮肤表面出现大面积的水疱后继发出现增殖性斑块，Hallopeau型：临床特征为上述部位出现环状的群集的脓疱，而疣状增生出现较晚，病程较轻，预后较好[2-3]。该病的诊断标准为皮肤组织活检、直接及间接免疫荧光。皮肤组织活检主要表现为棘层下松懈、裂隙及嗜酸性微脓肿，晚期继发棘层肥厚乳头瘤样增生，直接免疫荧光表现为细胞间lgG及C3沉积及间接免疫荧光主要为DSG3沉积，偶尔可伴有DSG1及desmocollin1、2 沉积[2，4，6]，因该疾病比较罕见，在诊断过程中需与2期梅毒疹、生殖器疱疹、疣状皮肤结核、深部真菌病、尤其是临床表现极度相似的增殖性脓皮病相鉴别，可通过实验室检查及免疫荧光以鉴别。该病的治疗与寻常型天疱疮相似，国际上公认一线治疗方案为系统使用糖皮质激素，用量一般为强的松片0.5～1.5 mg/kg，甚至有达到1～3 mg/kg用量[10]，联合使用免疫抑制剂甲氨蝶呤、环孢素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等治疗[11]。吗替麦考酚酯既往主要用于肾脏移植患者，该药物主要为药理学作用抑制T、B淋巴细胞活化，缩短淋巴细胞寿命，抑制体液免疫及细胞免疫。研究表明，该药物联合糖皮质激素治疗，可以明显降低激素的初始剂量，同时也有助于激素的减量，最终可减少因长期大剂量使用激素后引起的不良反应[7-8，10]。吗替麦考酚酯与环孢素、环磷酰胺、MTX等药物相比，肝肾毒性较小，目前天疱疮治疗推荐的安全剂量为2 g/d，既能保证疗效又降低感染发生的风险。而超过该剂量时，外周血白细胞下降的风险也可能增加[8]，但治疗效果无明显增加，该药物主要不良反应为胃肠道反应，一般剂量如达到3 g/d，会出现肝肾功能、泌尿系统及血液系统障碍[9，11]。国外文献报道单纯使用四环素联合烟酰胺治疗17例患者，可有效清除皮损，特别是有糖皮质激素使用相对禁忌症及因长期使用糖皮质激素引起严重并发症的老年患者[5]。局部治疗方案多为皮损内注射糖皮质激素，也有使用二氧化碳激光治疗及光动力治疗后期增殖性皮疹个案报道，上述方法均可有效清除皮损[2，5]。该患者多次院外就长期单独使用中等剂量激素1年，皮疹控制不理想，且皮疹主要累及双侧腹股沟和口腔黏膜，严重影响生活质量，入院后制定治疗方案为：甲泼尼龙28 mg，联合吗替麦考酚酯2 g/d，皮损局部注射糖皮质激素，8周后皮疹完全消退，随访5个月多无复发加重。复查抗体滴度Dsg1 3个月后恢复正常。监测血常规、肝肾功能、感染指标无异常，也未见明显激素使用并发症的出现。

该患者皮损组织病理检查和外周血嗜酸性粒细胞绝对值明显增加，经过治疗1周后外周血嗜酸性粒细胞降至正常，嗜酸性粒细胞在本病中扮演角色有待进一步的研究，可能主要与该病的发病机制有关，以及对其病情恢复判断有指导意义。

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