中国公众对医疗卫生系统的信任及其影响因素研究

赵大海

(上海交通大学 国际与公共事务学院， 上海 200030)

一、 引 言

长期以来，公众信任一直被公认为各国医疗卫生系统有效运行的关键[1-2]。与此同时，关于公众对医疗卫生系统的信任，美国、英国、西班牙和加拿大等国均已有了相关实证研究[3-6]。van der Schee 等基于2002—2003年在德国、荷兰、英格兰和威尔士的调查数据，首次对不同国家和地区的公众对医疗卫生系统的信任进行了比较研究[7]。此外，Blendon等基于2011年国际社会科学调查(ISSP)的数据对28个国家的公众对医生的信任进行了分析和评比[3]。

基于该领域前期相关文献的系统梳理，国外学者已在该领域达成了如下三个方面的共识。第一，公众对医疗卫生系统信任更为深入和广泛的研究是该领域发展的必然趋势。Gille等进一步提出，当前关于公众对医疗卫生系统信任的研究明显不足，该领域的研究应得到更大程度的重视[8]。第二，将公众对医疗卫生系统的信任水平进行定量的测量已是该领域最主要的研究方式[9-10]。第三，公众对医疗卫生系统信任的影响因素又是该领域的主要研究内容。Armstrong等[11]、Boulware等[12]、Kao等[13]、Lindström[14]、Kehoe等[15]、Mohseni等[16]以及Rockers等[17]在前期的相关研究中均对公众对医疗卫生系统信任的影响因素进行了分析与验证。

以上是发达国家在该领域的研究进展。Ozawa和Sripad对医疗卫生系统信任的研究综述中提示：截至2012年4月，所有与公众对医疗卫生系统信任有关的英文文献均是基于发达国家人群进行的研究，而美国占了82%[10]。以特立尼达和多巴哥公众为研究对象的医疗卫生系统信任的测量研究，是迄今仅有的一项关于发展中国家公众对医疗卫生系统信任的英文文献[18]。然而，Byskov等基于非洲国家医疗卫生系统改革失败的经验研究表明，公众对医疗卫生系统的信任应成为发展中国家医疗卫生系统改革最为重要的研究方向和突破口[19]。

对我国而言，医疗卫生系统是公众最不满意的公共服务领域之一，而医患关系紧张、暴力伤医事件层出不穷又是我国医疗卫生系统运行的核心难题，也是重要的社会公共议题[20-22]。虽然对患者或患者家属暴力伤医的原因尚未有清晰的解释，但已有多位学者推断，其主要原因是对医疗卫生系统的不信任[23-25]。然而，该推断依然停留在理论分析阶段，尚未有充分的实证依据。除此之外，国内学者基于患者对医生或医疗卫生机构的信任已进行了较多的前期研究，然而，尚未发现以我国公众为研究对象来分析其对医疗卫生系统信任的前期研究。与此同时，Gilson基于公众参与、决策制定的设计原则等理论已经论证，医疗卫生系统的信任应当是公众而非患者与医疗卫生系统之间的互动[2]。

基于此，本文采用上文提及的ISSP在28个国家所进行的统一调查量表，在全国范围内将公众对医疗卫生系统的信任及其影响因素进行大样本调查，以弥补国内该领域研究的空白，也为该领域更大范围内的国际比较提供参照。此外，本文也将对破解我国医患矛盾和暴力伤医的医疗卫生系统顽疾提供重要的解决思路和参考。

二、 研究方法

(一) 数据来源

本文的样本数据来自上海交通大学卫生政策研究中心于2016年1—2月进行的全国调查。所有数据均通过计算机辅助电话调查(CATI)的方式收集得到。CATI因其具有调查数据的严格随机性和逻辑校对等功能，是国内外公认的开展大样本公众调查最主要的数据收集方法之一。此外，CATI也是ISSP在28个国家进行公众对医疗卫生系统信任调查的主要数据收集方法之一。本文的具体调查方法为：根据中国大陆地区手机号码的设置原则，即11位号码中的前7位数字代表不同区域，将所有代表不同区域的手机号码前7位字段输入到CATI数据库；按照CATI随机生成电话号码数字的原则，由其自动生成手机号码的后4位；在此基础上，基于每个省区市大致200位合格调查对象和相应问卷的配给原则，对全国26个省区市进行调查*调查范围未包括我国香港、澳门、台湾、新疆、西藏、内蒙古、宁夏以及海南地区。。

除此之外，对于每位调查对象，在调查开始时询问的第一个问题是调查对象的年龄。如果调查对象达到或超过18周岁，则继续调查；如果未达到18周岁，则调查结束。因此，本研究的调查对象均为达到或超过18周岁的成年人。本研究共计拨打43 892个电话，4 541个调查对象完整地完成了本次调查(每份问卷的所有问题都无缺失或逻辑错误)，因此研究对象的样本数量为4 541。

(二) 调查问卷

本研究的目的之一是将我国公众对医疗卫生系统的信任状况与ISSP在28个国家的统一调查数据进行比较，因此，本文完全应用了ISSP 2011—2013年在28个国家进行调查的统一问卷(除了将其英文语言翻译为中文之外，未进行任何调整)*详见https://dbk.gesis.org/dbksearch/sdesc2.asp?ll=10¬abs=&af=&nf=&search=&search2=&db=e&no=5800， 2018年1月31日。；在此基础上，基于该领域对医疗卫生系统信任影响因素的前期文献，本文又增加了四个问题，即公众对社会上大多数人的信任、公众对地方政府的信任、公众对社会公平的看法和对自身所在社会层次的认定，上述四个问题及其问题的格式完全来源于ISSP在2005年对世界各国的社会调查[26]。

(三) 变量的定义

本文的因变量是公众对医疗卫生系统的信任，采用了前期相关研究的一般定义：“一个人对他或她将来需要利用医疗服务时能得到合理治疗的信任程度”[1]。根据ISSP在28个国家的调查问卷，本文对公众对医疗卫生系统的信任将通过如下问题来测量：“总的来说，您对中国的医疗卫生系统有多大的信任？请从1(非常不信任)到5(非常信任)进行回答。”

对自变量的选择而言，基于上文已提及的前期研究在发达国家所共同论证的公众对医疗卫生系统信任的影响因素，确定如下变量为本文的自变量：公众对社会上大多数人的信任、对调查对象所在地方政府的信任、自我状况评价(自身健康状况评估、幸福感评估和社会层次评定)、最近一次医疗服务经历的满意度和人口学特征等。

因变量和自变量的具体定义、赋值和基本描述详见表1。

表1 变量说明及其描述性统计

续表1

注： 样本量为4 541,下同。

(四) 回归模型

由于因变量为五分类的有序变量，本文选择了有序分类的logistic回归(ordinal logistic)作为分析模型。

上式中，P(Y≤j)指的是第j个或第j个与其之前有序分类所共同发生的概率，β0j指的是第j个有序分类的因变量所对应的截距，βm指的是第m个自变量所对应的回归系数。因此，该模型共可产生j-1个公式。由于本文因变量是五分类，则该模型可产生四个公式。

此外，本文所应用的统计分析软件是SPSS 24.0。在该软件中，选择了ordinal logistic regression模块进行分析，结合该模块的分析特征，该数据得出四个截距分别对应的第1—4个有序分类(完全不信任到信任)与第5个有序分类(完全信任)的相应比值。对于自变量与因变量相关性检验的显著性水平，本文统一选择的是p<0.05。

三、 实证分析结果

(一) 初步分析结果

本文结果显示,我国公众对医疗卫生系统信任(信任或非常信任)的比例为25.2%。与此同时，我国公众对调查对象所在地方政府信任(信任或非常信任)的比例为52.5%。此外，调查对象对社会上大多数人持相同信任的比例为64.1%。具体见表2。

本文所应用的调查表来自ISSP在28个国家的统一调查问卷，因而本文对我国公众对医疗卫生系统信任的数据可与ISSP的调查数据进行比较。表3结果显示，我国公众对医疗卫生系统的信任在这些国家中排第20位。ISSP的跨国调查没有公众对政府信任的数据，通过分析世界价值观调查(WVS 6)2010—2014年的调查数据*该调查包括中国和ISSP调查的其中13个国家，所有原始数据均可在WVS官网免费下载，详见http://www.worldvaluessurvey.org/WVSDocumentationWV6.jsp， 2018年1月20日。可知，中国公众对中央政府的信任比例为91.8%，远高于其余13个国家。实际上，在WVS6的所有60个国家或地区中，中国公众对中央政府的信任排在第二位。

表2 因变量与主要自变量分布情况

由于目前缺少各国公众对社会上大多数人的信任比较数据，也没有公众对地方政府的信任比较数据，本文仅以部分国家公众对中央或联邦政府的信任数据和排名作为参考和补充。此外，前期研究表明，中国公众对地方政府的信任要低于其对中央政府的信任，而公众对地方政府的信任比例与本文研究结果也基本一致[27]。

基于本文对公众对政府信任，尤其是对地方政府信任的调查数据与前期调查具有较高的吻合度，尽管前期缺少我国公众对医疗卫生系统信任的调查数据作为参考和比较，但依然可以确信该结果对公众对医疗卫生系统信任调查具有较好的可靠性。与此同时，本文研究结果表明，无论与公众对地方政府信任或对社会上大多数人的信任相比较，还是与其他国家公众对医疗卫生系统的信任相比较，我国公众对医疗卫生系统的信任程度都难言乐观。

表3 各国公众对医疗卫生系统和政府态度的比较

注： 除中国外，各国公众对医疗卫生系统的信任和公众对最近一次医疗服务满意度的原始数据均来源于ISSP官网；各国公众对中央或联邦政府信任的原始数据见WVS6官网；该国家缺少相关数据则空缺。

(二) 回归模型分析结果

为了更准确地分析自变量对因变量的影响，根据模型所包括的自变量的不同，本文采用两个模型分别进行分析。此外，本文旨在展示各自变量与因变量的相关关系，上文提及的有序多分类logistic回归模型所计算出的四个对应公式不再列出。

1.模型1的分析结果

模型1未将调查对象的人口学特征纳入自变量，但包含了上文所提及的除人口学特征外的所有自变量。由表4的分析结果可知，公众对社会上大多数人的信任、对地方政府的信任、对社会公平的看法、对自我幸福感的评估、对自我社会层次的界定以及对最近一次医疗服务的满意度，均与公众对医疗卫生系统的信任呈显著性相关关系，且均为正向的相关关系。

通过比较与因变量呈显著性相关的各自变量的变量系数(odds ratio，OR)的绝对值大小可知,公众对地方政府的信任对因变量的影响最大(OR=0.490)，其次是对最近一次医疗服务的满意度(OR=0.453)。相对而言，自我社会层次界定、公众对社会上大多数人的信任和自我幸福感评估，对公众对医疗卫生系统信任的影响较小。

与此同时，模型1的PseudoR2(Nagelkerke)值为0.188，相应的模型拟合优度检验成立(p<0.001)。对于因变量为分类资料而言，PseudoR2一般较小，但通常在0.2—0.4之间,表示模型具有较好的拟合效果[28-29]。因此，模型1基本达到了较好的拟合效果的要求。

此外，模型1未发现调查对象的自我健康状况评估，与公众对医疗卫生系统的信任呈显著性相关关系。

表4 公众对医疗卫生系统信任的有序多分类logistic回归分析(模型1)

注：*、**分别表示在5%和1%的水平上显著。

2.模型2的分析结果

模型2与模型1的区别在于纳入了调查对象的人口学特征变量。表5的结果显示,对非人口学特征的自变量而言，模型2与模型1的分析结果基本一致。具体而言，公众对社会上大多数人的信任、对地方政府的信任、对社会公平的看法、对自我幸福感的评估、对自我社会层次的界定以及对最近一次医疗服务的满意度，均与因变量呈显著性相关关系，且均为正相关关系。与此同时，也未发现自我健康状况评估与公众对医疗卫生系统的信任有显著性的相关关系。通过比较分析与因变量呈显著性相关关系的各自变量的变量系数的绝对值，公众对地方政府的信任对因变量的影响仍然是最大的(OR=0.488)，其次是对最近一次医疗服务的满意度(OR=0.438),这与模型1的结果一致。除此之外，模型2各自变量的变量系数也均与模型1的相应变量系数基本一致。

对人口学特征变量而言，男性比女性具有更高的医疗卫生系统信任水平(p<0.05)；年龄与公众对医疗卫生系统的信任程度呈正相关关系(p<0.05)；相比于本科及以上学历者，大专文化程度者具有更低的医疗卫生系统信任水平(p<0.05)；相比于年个人收入达到或超过12万元者，年收入3万元以下或6—12万元者均具有更高的医疗卫生系统信任水平。在模型2中，未发现调查对象的婚姻状况、医疗保险类型与因变量具有显著性相关关系。

表5 公众对医疗卫生系统信任的有序多分类logistic回归分析(模型2)

注：*、**分别表示在5%和1%的水平上显著。

除此之外，模型2的PseudoR2值为0.203，且模型拟合优度检验成立(p<0.001)。与模型1相比，模型2的PseudoR2值增加了0.015，即调查对象的人口学特征对模型2的贡献为1.5%。虽然人口学特征对模型的贡献不大，但使模型的PseudoR2值超过了0.2，作为模型的自变量，人口学特征依然起到了有意义的作用。

通过比较模型1和模型2，除人口学特征变量外，其余各自变量的分析结果均相互吻合，因此，模型1和模型2具有较好的模型稳健性。相比而言，模型2更适合作为我国公众对医疗卫生系统信任影响因素的模型进行分析。

四、 进一步讨论

我国公众对医疗卫生系统信任的比例为25.2%，虽然远低于相同调查对象对地方政府的信任和对社会上大多数人的信任，且在29个国家公众对医疗卫生系统信任的排名中仅列第20位，但相比于美国(18.9%)和日本(15.9%)，我国公众对医疗卫生系统的信任似乎不至于太悲观。然而，基于前期研究一致认为我国公众对地方政府具有较高的信任水平，且本文模型1和模型2又均已证实公众对地方政府的信任是公众对医疗卫生系统信任的最重要的影响因素，因此可以推断：如果不是对地方政府具有较高的信任水平，我国公众对医疗卫生系统的信任水平应当更低。除此之外，公众对地方政府的信任在上文所述的多个发达国家的实证研究中也均被证实与公众对医疗卫生系统的信任呈正相关关系[14-15,17]。鉴于此，本文认为，我国公众对医疗卫生系统的信任现状应引起有关公共政策制定者的相当重视。

我国公众对最近一次医疗服务经历的满意度在上述29个国家中是最低水平(8.7%)，而对最近一次医疗服务的满意度又是影响公众对医疗卫生系统信任的第二大自变量。除此之外，相比于模型1和模型2的其他与因变量显著性相关的各自变量，如公众对政府的信任、对社会上大多数人的信任、对社会公平的认知、对自我状况的评估以及人口学特征，改变公众对医疗卫生服务经历的满意度，对提升公众对医疗卫生系统的信任更为可行，甚至是唯一可行的策略。与此同时，Cleary基于美国的医疗服务满意度调查也认为，将医疗服务的满意度作为医疗卫生系统改革的核心和抓手，相比于聚焦其他医疗卫生领域的改革，具有更大的可行性和有效性[30]。因此，本文认为，我国医疗卫生服务经历的满意度不仅本身亟须提高，且更是提升我国公众对医疗卫生系统信任的最为可行和有效的策略。

此外，本文将分析模型分为模型1和模型2的主要目的之一在于分析调查对象人口学特征对模型的影响程度。国外文献研究提示，挑剔性公众，即年龄轻、文化程度高和收入高的群体，被认为具有更低的公众信任水平，甚至部分文献认为，发达国家公众信任持续降低的主要原因之一就在于挑剔性居民越来越多[31-33]。而本文的研究结果显示，调查对象的个人年收入越低，对医疗卫生系统的信任水平越高；调查对象的年龄也与其对医疗卫生系统的信任呈正相关关系；然而，本科及以上学历者比大专学历者具有更高的医疗卫生系统信任水平。综上，本文尚未有充足证据证明我国医疗卫生系统较低的公众信任存在挑剔性公众的因素。此外，基于模型1和模型2的PseudoR2值的比较可知，人口学特征对调查对象对医疗卫生系统信任水平的影响不大。

五、 结 论

我国公众对医疗卫生系统的信任状况较不乐观，即使在我国公众对地方政府较高水平的信任的正向影响下，公众对医疗卫生系统的信任水平也远低于对地方政府或社会上大多数人的信任。虽然本文未将严峻的医患关系等列入研究范畴，但公众对医疗卫生系统较低的信任水平应该是当前我国严峻医患关系的客观反映。我国公众对医疗卫生系统的信任现状应该引起国家相关政策制定者的足够重视。

此外，国外学者基于发达国家调查对象所论证的公众对医疗卫生系统信任的各种影响因素，也是我国公众对医疗卫生系统信任的影响因素，基于此，提高医疗服务经历的满意度是提升我国公众对医疗卫生系统信任的首选也是最为可行的政策措施。

[参 考 文 献]

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