反保险欺诈之对策与机制研究

杨军

摘要：随着我国保险业的快速发展，保险欺诈作为一个急需关注和亟待解决的问题越来越受到社会关注。文章首先从保险消费者利益、行业抗风险能力、企业核心竞争力以及监管的有效性等方面分析了反保险欺诈的意义，在此基础上从投保人对策、保险人对策以及保险代理人对策等方面给出了切实可行的反保险欺诈机制。

关键词：反保险欺诈；对策机制；保险代理

一、引言

当前，不但在我国，在世界范围内，保险欺诈也可算作是一个亟待关注和解决的问题。保险欺诈的危害是显而易见的，一方面严重侵犯保险人本身应有的诸多权益，另一方面也对社会财产以及社会公信力带来损坏。尤为关键的是，保险欺诈如果愈演愈烈，必将对保险业本身带来的良性平稳发展带来严重的威胁。在世界各国，保险业由于欺诈赔付事件，都在遭受着严重的损失。我国也不例外，尤其是最近几年，由于保险欺诈而导致的赔付额度在最严重的时候已经逼近总费用收入的50%。与一些保险业发展较成熟的国家和地区对比，我国目前尚未成立在业界被认可的统一保险统计部门，且我国保险业的立法也在持续发展的阶段，保险事务在监管方面也有所欠缺。尤为紧迫的是，当前我国保险业内，难以十分完善地判定欺诈的发生，也缺乏相应的部门和人力进行保险欺诈事项的调查取证。因此可以说，我国在反保险欺诈方面还有很长的路要走。只有抓紧研究和探讨保险欺诈的成因、危害和预防措施，从而助推我国的保险市场逐步向健康有序的方向发展，才能真正使这一行业跟随世界保险业的发展脚步，发挥其巨大的作用。本文对保险业反保险欺诈的对策与机制进行研究，具有比较好的理论价值与实践意义。

二、反保险欺诈的意义

保险欺诈极大地损害了行业利益与客户利益，因此反欺诈有着十分现实的意义，主要体现在以下几个方面。

（一）维护保险消费者利益

保险行业的发展，最受益的群体必将是广大的消费者。因此反保险欺诈最大的意义，就是能够保护消费者的应得权益。从世界范围内的保险业反欺诈行为来看，其最大的目标便是保护消费者的财产安全，使消费者拥有知情权，从而自由地选择各种业务，并结合相关的条款享受正当的权利。

（二）提高行业抗风险能力

一旦保险欺诈发生，会对保险公司造成极大的经济损失甚至社会公信力的损失，中国的保险业正处在起步期，这样的损失是行业的灾难。保险公司只有通过各类管理机制，使自身具备足够的抗击风险的能力，才能提升综合竞争力，做到可持续发展。对保险欺诈行为，为了尽可能降低此类事件发生的风险，应该作到及时发现风险和有效控制风险，这对保险公司是一个挑战。只有有效地进行反欺诈管理，才可以使保险公司避免大量不当理赔，一方面保护了公司自身的资金安全，另一方面也可以推进公司营业信息的真实性与透明度，使公司尽早转换为现代化的管理模式。总而言之，只有做好反保险欺诈管理，才能使保险行业通过各种机制与方法及时地发现保险欺诈风险，避免保险欺诈风险。因此，可以将反保险欺诈视为我国各大保险公司向现代化管理迈进的关键一步，能够在很大程度上提升全行业的抗击风险的能力。

（三）提升企业核心竞争力

只有为保险公司制定合理的反欺诈管理体系，才能使其在第一时间对案件的真实性进行准确评估，一方面能够避免赔款方面发生的漏损现象，另一方面也可以尽可能减少理赔周期，增强客户的满意度。尤为重要的是，还能够降低由于虚赔滥赔等情况的发生而致使的保险公司成本提升，最终为公司留下合理的利润空间，提升公司的综合能力，使消费者享受到保险业健康发展的红利。尤为重要的是，将反欺诈管理体系与保险公司的管理流程相互彼此进行配合，能够在微观的层次上夯实保险行业的风险管理水平，十分有助于提升保险公司的经济效益，为公司树立良好的社会形象打下基础。

（四）提升监管的有效性

全球不少国家，均早已开始对保险行业实施了监管，目前，不少国家已经将注意力聚焦在反欺诈监管方面。国际保险协会明文要求：保险行业的监管部门必须能够有效地监督各类接受接管的保险公司能够积极引入有效的策略，对有可能发生欺诈行为的实体及个人，进行预防。在此要求之下，包括美国、法国等保险业基础十分深厚的国家以及地区，均设立了专门且独立的保险行业监管委员会，专门进行各大保险公司的反欺诈监管。这些机构的实践完全可以证明，只有不断进行反欺诈管理，才能够使保险业的用户群体基本利益不受侵犯，从而维持本行业健康有序的发展，进而使本国及本地区的保险市场能够保持良好的运行秩序，最终受益的是广大的保险消费者。

三、反保险欺诈的对策与机制

不管在任何国家，发生保险行业的欺诈行为均会对各方面造成很恶劣的影响，一方面使保险公司蒙受较大的商业损失和信誉损失，另一方面也对社会的良性发展台式造成损坏。一旦发生保险欺诈，首当其冲保险人的利益会受到巨大的影响，一方面能够让保险人付出经济上面的代价，另一方面也会在不同程度上影响到其名誉：而在保险投保人的视角来看，一旦出现了保险欺诈行为，投保人的保费负担就会显著加重，而且保险为投保人带来的正当保障也会受到影响：而在整个社会的方面，一旦一个市场环境之中不断发生保险欺诈的行为，这个社会本身所形成的诚信系统就会被挑战，社会中建立起来的公共秩序也会遭受破坏，社会的稳定局面势必受到不良的影响。所以，只有使消费者在保险行为之中的正当利益得到保护，才能够真正实现保险行业的发展目标，这就要求我们，应该不断采取具有针对性的有效策略，识别和防范可能发生的保险欺诈行为。

（一）投保人对策

1，加强法制宣传

在我国，由于各种各样的原因，不少公民尚未形成较强的法制观念，因此不具备自我保护的意识，这也在某种堵上使保险欺诈的行为屡有发生。有很多保险消费者并没有认识到保险欺诈对自身及整个行业所带来的损害，不少人均认为，作为保险业的消费者只需定时定量交齐保险费用，就能够在发生状况的时候获取正当的赔偿，所以这部分人并不对保险欺诈行为的发生严加禁止，反而体现出一定程度的宽容。并且，各大保险公司在反欺诈方面的宣传及知识普及做的也不够，并未使保险消费者十分了解保护自己正当权益不受侵犯的方法。所以，应该下大力气深入开展对保险消费者防止保险欺诈行为的知识普及，组织全社会的力量，充实到反保险欺诈的行为之中。一方面，保险公司及上级管理监管机构，应联合相关的媒体，对公民进行保险知识的宣传和普及，使民众一方面可以理解保险法的内容和意义，另一方面也能够熟悉保險公司的各种险种，通过民众和媒体的参与，能够弥补由于信息不对称而导致的保险欺诈行为的发生。另一方面，针对全社会愈演愈烈的保险欺诈行为，应该加大对之中行为的处罚宣传，使社会公民均能够对保险欺诈的恶劣性质有一个基本的了解，对其是一种犯罪行为的本质有所了解。只有全体民众均参与到反保险欺诈的行为之中，才能够对欺诈者有所警示，对欺诈行为能够第一时间识别并采取有效的措施。在这个过程中也应该使保险公司反欺诈的作用尽可能发挥出来，使社会民众意识到保险公司的决心，从而在根本上防范保险欺诈行为发生，保护投保人利益不受侵犯。

2，构建信誉机制

保险行业能够健康发展，并降低保险欺诈发生的前提之一，就是在公众之中构建鲜明的信誉机制，从而提升保险欺诈人在心理上所付出的道德成本，进而显著地降低保险欺诈行为。为了构建有效的信誉机制，一方面应该完善目前我国的个人信用法律体系。并综合考察一些法制建设比较发达的国家在这方面的法规体系，并且不断推进适合我国国情的信誉法出台，同时针对各种信誉不足者给出惩罚，使公民在失信时必须付出必要成本；借助信息技术，构建全体公民的数据库管理系统，记录每一名公民的信誉不良信息。另一方面，针对公民的信誉水平构建客观的评估指标体系。通过指标体系的建立，能够给我国的个人信用提供有效的管理基础，在必要的时候对每名公民的信誉情况进行抽查，由于第三方机构的存在，抽查结果可以维持公正性：在此基础上，在全国的层面构建全体公民的信誉信息档案，将全部的个人信誉数据在所有的信用评估部门之间进行共享，从而为对个人信誉的评估提供极大的方便。同时也应该在全社会范围内积极倡导守信原则。只有在全社会构建起健康的信誉文化，才能够使社会每一个成员拥有足够的信誉观，进而指导自身的行为。在个人信用管理体系的支持下，在全社会范围的道德舆论监督之下，才能增强社会民众对自身信誉的珍惜，而一旦全社会拥有了信誉机制作为基础，更加有利于降低保险欺诈行为，使保险行业按照既定的轨道发展。

（二）保险人对策

1，信息披露体制的建设

在全国范围之内，建设严格标准的信息披露体制，是反保险欺诈的关键。建设合理的披露机制可以在各类保险公司之内构建完善披露机制，进而遏制保险欺诈行为的发生。一方面，各大保险公司应该尽力使自身的披露信息足够客观与真实，应该用行业统一的信息标准进行存储和处理，从而使披露出的信息可以让需要这些信息的公民获取和理解。在实现信息披露的时候还应该使相关的信息足够充分。而在具体的披露方式的选择方面，保险管理机制完全可以充分结合自身在信息掌握方面的长处，例如可以在公司公众网站上开辟专门的空间，以定期的方式进行数据的发布，而其中一些关键性的信息更是应该在第一时间发布给公众，这些信息包含以下一些方面，例如新承保理赔信息、新近的典型理赔案例等，使关注这些信息的民众可以及时地获取行业内部的所有信息，尤其是与自身的利益关系密切的信息等。最重要的是信息披露的具体内容，应该尽可能真实和完整，尤其是其中的经营信息、事前信息以及事后信息等等。由保监会对以上的行为进行监督和评估，从而在根本上增强我国保险行业的透明性，使消费者可以免除由于信息不對称而导致的不利地位，使保险公司可以进一步规范自身的行为，使投保人的合法权益得到最大限度的保障，也使保险市场行进在可持续发展的道路上。

2，加强保险监管

一直以来，我国所采取的对于保险行业的监管模式，其主要目标是为了避免不同的保险公司之间无序竞争。客观地讲，以上的模式能够较为有效地避免行业之内的不当竞争，从而使目前的保险体系得以健康有序的发展，但其负面意义也是显而易见的，最主要的不足之处在于这种模式很容易在保险行业内出现垄断行为，并使不少保险公司长期低效运行。更为重要的是，以上的监管模式，在实施的时候往往大量引入行政命令，市场调节机制不足，所以无论是透明性还是灵活性都存在着很多的欠缺。在这种模式之下，被监管的保险机构和实施监管行为的行政部门之间，存在着明显的信息不对称，因此行政部门在很多情况之下是无法结合行业之内的实际对监管方法进行及时调整的。所以，我国只有充分在保险行业之内引入市场化得管理机制，并结合实际国情来实施符合国家保险行业发展水平的监管方法，才能使监管行为的功能充分得到发挥。而我国的保险行业监管模式，由于引入了过多的行政化色彩，在未来的改良中，应该尽可能保险行业协会作为实施监管行为的主体，并充分发挥社会监管的巨大功能，以多个监管主体共同实现全行业的有效监管。目前我国的两级监管体系分别来自保监会与各个地市的保监局，应该在确保保险公司具备足够的偿付水平的前提之下，针对反欺诈的目标，制定严格的反欺诈专门管理部门，同时结合保险行业的发展现状制定合理的管理制度，并对这些制度进行严格的执行，为监管部门配置合理的必要资源，为保险公司运营管理的流程之中引入防范欺诈风险的内容。同时，还应该在保险行业之内制订防范保险欺诈行为的公约。

3，加强反保险欺诈同业共享

通过构建我国保险机构行业内部的反欺诈数据中心，并且使所有的业内机构均能共享到这些信息是十分必要的。只有如此，才能够避免发生重复保险的行为，也必将会在很大程度上减少连续欺诈案件。具体来讲，对于所有的投保人信息，应该能够在各个保险机构之内对其信息进行有效的共享，同时还应该将发生过欺诈行为的人的黑名单也在保险机构内部进行共享：并且，对于各类保险赔案的有关信息也应该在同业共享平台上进行发布，使欺诈信息能够及时准确地存储在习惯的数据库管理系统之中；不同的保险机构之间，也应该在信息的获取和共享方面积极协作，从而使保险欺诈行为的发生率能够显著降低。此外，即使是小额欺诈赔款，也必须被监控和打击，不应该为了单纯的业绩也出现公司之间的恶性争抢。应该意识到保险欺诈数据的获取与整理的巨大意义，这些数据有助于更加准确和快速地识别出可能会发生的欺诈行为。只有将这些数据进行标准化的存储和管理，才能够在进行理赔案件处理的时候起到真正的作用，在数据库中进行信息的搜索和定位，从而省去大量的欺诈识别时间，提升工作效率。所以，相关机构应该组织力量，全面且深入敌构建保险公司的客户信息数据库，并能够在行业之内进行数据的共享。并且，在管理机构的监督以及自身的自律之下，各个保险公司本身也要设立一个公正的第三方机构，该机构的职责是把保险公司投保人的不良信息进行收集与维护，以便于保险公司在处理具体事务的时候对这些信息进行查询和检索，保证工作的正常开展。

4，完善承保理赔制度

在保险公司提供的各类服务流程之中，理赔工作是其中至关重要的一个有机组成部分，合理的理赔制度的设立，可以起到防止发生风险的作用，能够明显降低欺诈的产生，因此应在保险公司内部被充分重视，正是由于这个原因，如何才能构建一套完善的理赔制度，对于保险公司的日常运营和风险防范是十分必要的。为此，在承保的环节，保险公司就应该安排力量进行核报验保验险，对投保者的各类资料进行充分的核实，尤其是确定保险标的和投保者之间确实存在保险关系。举例来讲，在承接财产保险时，保险公司的承保审核，就应该结合财产保险的实际情况，针对其中的一些主要元素进行风险的判别，必要的时候应该派专人去实地进行核实。尤为重要的是，还应对其中一部分购买了高额意外伤害险的客户资料进行终端核实，密切关注其投保的真实意图，以免留下欺诈的隐患。在处理保险理赔的事务里，要对理赔的各个环节进行严密的管理，对理赔的全过程进行必要的监督。一个合格的保险公司理赔人员，应该能够做到结合公司的理赔流程和相应的法律法规，严格遵循呵护规程的步骤去现场查勘事实，对损失情况进行充分的核实评估，对投保人提交的证明进行比对与判定，结合专业人员的论证，确认最终的保险责任归属，有理有据敌进行赔付，达到反欺诈的作用。

（三）保險代理人对策

1，完善保险代理人制度

我国的保险代理人，是保险市场里十分关键的一个要素。目前，保险行业内部的分工呈现出越来越细化的趋势，在这样的背景之下，保险代理人必将发挥越来越关键的作用。笔者建议，我国在保险代理人市场的建设上，要积极探索合乎国情的管理体系，构建小保险大代理的管理架构。也就是说，把数量较为稳定的保险公司视为保险代理人的上层元素，而将数量较多的保险代理机构视为下层元素，在此基础上，确定保险代理机构所拥有的责任和权利，使其能够切实发挥保险市场的增值功能。这就要求我们首先做到，为保险代理人群体赋予必要的法律地位，使其能够明确自身所具有的责权利，同时结合代理人的权限范围，为其设定必要的约束，并且在保险代理人与投保人之间构建管理纽带，使保险代理人群体能够承担起其行业内部的义务，改变其人员冗杂和素质参差不齐的现状。

2，加强保险代理人自律

客观地讲，现今我国的保险代理人机制，和保险全行业的发展需求是十分不匹配的，难以体现出保险代理机制对于全行业的支持和推动，在这样的背景之下，十分有必要构建一个被全行业所认同的保险代理人协会，从而实现保险代理人的自律。协会的建立，能够进一步推进不同的保险代理人机构加强彼此之间的配合，同时和保险行业的管理层进行及时的信息交互沟通。这就要求我们做到，一方面，应该为保险代理人协会规定出其必须完成的目标和工作内容，而工作内容的限定，也要和目前我国的保险业整体进行匹配。只有这样，才能真正促进我国保险代理行业又快又好的发展。加强保险代理人自律的前提，是为这个群体设立近期和远期的发展规划与路径，从而确保其能够在实现必要效益的情况下服务于社会大众，在其管理监督下，使各个代理机构能够处在有序的竞争和发展中，最终促进保险全行业的健康发展。尤为关键的是，短期的规划也十分有必要，长期目标是在一个个相互关联的短期目标之下逐步完成的。另一方面，也应该确保保险代理人协会本身具有充分的自我监督性。应该构建合理的机制来触发保险代理机构本身通过公平竞争来提升自身的实力。这就要求保险代理人协会不但要实现自身的管理监督，也应对内部违规行为进行严格的处罚，通过自身的自净行为，来提升保险代理机构的群体活力，使其真正可以为保险市场的发展繁荣打下深厚的基础。尤为关键的是，保险代理人协会也应结合自身的各类资源，包括行业专家和各类技术储备，积极推进保险业的技术攻关，通过对当前全国的保险市场进行分析，对各类投保客户进行分类识别，结合不同客户的特点和需求给出相应的服务模式，从而促进我国保险业的可持续发展。

3，提高代理人的业务素质

我国的保险代理人制度对于保险行业的发展是十分必要的，一方面能够使保险业发挥其良好的社会效益和经济效益，另一方面也可以推动保险制度向更加完善的方向发展，最终增强保险行业的服务水准。更为重要的是，保险代理人制度还可以进一步加速保险公司运营模式的优化。由此可知，在这其中，最为关键的便是保险代理人的专业素养。然而不得不正视的是。现今我国的保险代理人专业素养，从整体上来看是参差不齐的，数据调查显示，在我国，超过九成的保险代理机构的从业者为下岗职工，具备足够保险服务知识的从业者数量比例仅不到百分之十，这个现状对于我国保险全行业的可持续发展是十分不利的。因此就为保险代理人协会带来了一个新的课题，必须充分利用自身的技术优势，对所管理的众多代理人从业者进行及时的专业培训。应该在自身内部构建具备足够专业水准的培训机构，为从业者提供符合市场和行业需求的学习与实践课程，逐步提升代理人从业者群体的专业知识，使其能够熟悉自身所从事的工作；在这个基础上，还应该强化全社会对本行业的监督，通过构建覆盖全社会的信用体系，使保险代理人从业者之间也能够起到互相监督的作用，从而最终增强这个群体的专业素养和职业素养：为了进一步夯实这一群体的业务素质，在行业内部构建奖罚分明的激励制度尽可能唤醒保险代理人群体的潜能，使其能够将更多的精力与热情投入到工作中来：对于其中十分突出的员工，则可以在物质奖励的基础上，为其配置一些更高水平的专业培训，在代理机构的内部构建自身积极向上的企业文化，使员工能够感受到自身的归属感，使员工体会到自身努力所带来的回报。在保险行业激烈竞争的现今，只有持续增强代理人从业者的专业素养，才能够真正使保险公司的实力得到质的提升。

四、结语

目前，如何避免保险欺诈，在世界各国都是一个难题和研究的焦点问题。在一些发达国家，很多保险企业设置了专门的研究机构，引入相关的信息经济学方法，通过数学模型的分析和管理机制的优化，来克服由于信息不对称而带来的欺诈行为，希望能够在源头降低保险欺诈行为的出现率。这些国家的举措及方法均值得我们参考借鉴。值得关注的是，这些国家的保险部门，也逐步积累了不少反欺诈的有效策略。客观地讲，当前我国的保险行业发展水平依旧在起步期，有相当比例的民众并没有形成足够的保险意识，而不少保险公司出于自身的生存和发展的考虑，过分追求业务量的攀升，却同时没能同等地重视业务中所承载的风险，这就为保险欺诈的生长带来了巨大的温床，而过多的欺诈行为，势必会极大地损害我国保险事业的健康可持续发展，使其难以形成较大的实力，无法与国际保险巨头竞争。所以，我国相关的机构应该以快补晚，抓紧时间，组织人力物力进行保险欺诈问题的研究。本文根据我国当前保险行业的现状及不足之处，给出部分值得实践的具有价值的保险欺诈防范机制，尤其是强调对不同保险公司间进行信息合作共享，以此来杜绝保险欺诈行为的发生。而随着行业逐步健康有序发展，我国的国民也一定会逐步深入了解保险常识，这一方面能够推进保险业务量的提升，另一方面也会带来一些新情况与新问题，可以说，保险反欺诈问题不会一蹴而就地解决，它会作为一个长期存在的问题，与保险业同步发展，这就需要保险行业做出巨大的努力。