扩大开窗神经根管减压术治疗老年退行性腰椎管狭窄症的疗效及影响因素分析

刘万栋

（滦南县医院急诊科，河北 唐山 063500）

退行性腰椎管狭窄症（Degenerative Lumbar spinal stenosis disease,DLSS）是临床常见的脊柱退行性病变，目前手术方式较多，选择适合方式对于老年DLSS患者至关重要，同时，明确影响手术疗效的相关因素对指导术后后续治疗及护理具有重要意义。为此，本研究回顾性选取90例患者，通过与全椎板切除减压内固定术相比，探讨扩大开窗神经根管减压术治疗老年DLSS的优势，并分析影响手术疗效的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集我院2013-09-2015-06收治的90例老年DLSS患者临床资料，根据手术方法不同分为观察组60例和对照组30例。观察组男37例，女 23例，年龄 60～82岁，平均（71.22±8.41）岁；病程 0.5～4 年，平均（2.03±1.55）年；其中单节段腰椎管狭窄38例、多节段22例；合并腰椎滑脱者20例，骨质疏松症者16例，慢性疾病者21例（包括糖尿病7例、高血9例压、高血脂症5例），术前伴有焦虑或抑郁者11例。对照组男21例，女9例，年龄60～85岁，平均（70.55±9.37）岁；病程 0.6～5年，平均（1.99±1.23）年；其中单节段腰椎管狭窄22例、多节段8例；合并腰椎滑脱者7例，骨质疏松症者6例，合并慢性疾病者15例（包括糖尿病5例、高血5压、高血脂症5例），术前伴有焦虑或抑郁者7例。两组上述各项基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。

1.2 手术方法 所有患者根据神经受压部位确定手术体位，切口长度均超过受压部位附近棘突，逐层分离皮下结缔组织，以锐性剥离法完全显露棘突，以关节牵引器行脊椎椎板暴露。①观察组行扩大开窗神经根管减压术：影像学检查确定病变节段，剥离椎旁肌，确定上位椎板下缘、下位椎板上缘及关节突内缘为开窗位置，切除开窗部位黄韧带，显露硬脊膜与神经根，以咬骨钳缓慢咬除暴露的椎板，咬除关节突基底部位、棘突底部，但注意保留关节突结构完整性；充分扩大椎管容积；合并椎间盘突出者，必要时同行椎间盘切除术；最后常规放置引流管引流。②对照组行常规全椎板切除减压内固定术：以咬骨钳咬除狭窄节段的全椎板，去除黄韧带，根据术前神经根部位的探查结果进行全椎板咬除，持续进行减压直至神经根出现松弛且可活动范围达1.5 cm，必要时刮除软骨皮质以保证植骨融合，不稳节段置入椎弓根钉，连接时应保持连接棒弯曲程度与腰椎生理弧度相符，并固定，清创并留置引流管，缝合伤口。两组术后均常规使用抗菌药物预防感染及甘露醇预防水肿。术后7～10 d根据恢复情况进行腰背肌锻炼。

1.3 观察指标 比较两组术中出血量、手术时间、术后下床时间及并发症发生情况。采用(Visual analogue score，VAS)评估术前、术后 3个月、2年腰痛、腿痛程度，0分为无疼痛，1～4分为轻微疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。

1.4 疗效评估 术后2年进行疗效评估，分为痊愈、显效、有效、无效4各等级。①痊愈：临床症状全部消失，恢复正常的日常工作生活；②显效：临床症状基本改善，日常工作生活基本恢复正常；③有效：临床症状有所好转，但仍可一定程度影响正常的日常工作生活；④无效：临床症状无明显变化甚至加重。总有效率=[1-（无效/总例数）]×100%。同时比较观察组痊愈患者、未痊愈患者临床相关资料的差异。

1.5 统计学方法 研究数据选用统计学软件SPSS 19.0分析和处理，计数资料采取率（%）表示，组间一般资料、临床疗效对比及影响疗效的单因素分析进行x2检验；计量资料采取（±s）表示，组间术中情况、住院时间、疼痛程度等对比进行t检验；影响疗效的危险因素采用Logistic多因素回归分析。以P＜0.05为有显著性差异和统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 与对照组相比，观察组手术时间、术后下床时间显著短，术中出血量明显少，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组手术并发症发生率为8.33%（包括胃肠功能紊乱2例、硬膜囊撕裂2例、切口感染1例），明显低于对照组的23.33%（包括胃肠功能紊乱1例、硬膜囊撕裂2例、切口感染2例、愈合不良2例），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 疼痛程度 两组术前腰痛、腿痛VAS评分比较无统计学意义（P＞0.05），术后3个月、2年腰痛、腿痛VAS评分均明显降低，且观察组降低幅度明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组手术情况比较（±s，n）

表1 两组手术情况比较（±s，n）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml）术后下床时间（d） 并发症（%）观察组 60 75.59±14.49 119.40±15.60 5.04±1.12 5（8.33）对照组 30 92.47±13.18 253.95±26.74 7.64±1.50 7（23.33）t/x2 - 21.41 7.00 9.91 3.89 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.048

2.3 临床疗效 观察组总有效率为88.33%，显著高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组痊愈率为58.33%，略高于对照组的40.00%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 影响因素分析 与观察组未痊愈者相比，痊愈者中多节段腰椎管狭窄、合并腰椎滑脱、合并骨质疏松症、术前伴有焦虑或抑郁占比显著高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。以表4中4个有统计学意义的影响因素为自变量，以观察组患者术后疗效是否达到痊愈为因变量，Logistic回归分析显示：多节段腰椎管狭窄、合并腰椎滑脱、合并骨质疏松症、术前伴有焦虑或抑郁为影响扩大开窗神经根管减压术治疗老年DLSS临床疗效的主要因素（P＜0.05）。见表5。

表2 比较两组腰痛、腿痛VAS评分（±s，分）

表2 比较两组腰痛、腿痛VAS评分（±s，分）

组别 例数 腰痛腿痛术前 术后3个月 术后2年 术前 术后3个月 术后2年观察组 60 5.83±1.10 3.15±0.59 2.20±0.36 5.22±1.05 2.90±0.66 1.88±0.40对照组 30 5.70±0.92 3.83±0.91 2.61±0.49 5.45±1.10 3.42±0.78 2.25±0.45 t-0.62 4.54 4.50 1.05 3.59 3.97 P值 - 0.539 0.000 0.00 0.295 0.001 0.00

表3 两组临床疗效比较[n(%)]

表4 影响疗效的单因素分析（n）

表5 影响疗效的的Logistic多因素回归分析

3 讨论

目前，临床治疗老年DLSS多建议有手术指征者优先选择手术治疗，不同于全椎板切除减压内固定手术，扩大开窗神经根管减压术主要对患者腰椎管狭窄部位进行减压，从而减少对腰椎后部结构的破坏，保持脊柱的稳定性，减轻腰、腿痛，解除神经压迫[1]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组手术时间、术后下床时间显著缩短，术中出血量明显减少，手术并发症发生率更低，且术后3个月、2年腰痛、腿痛VAS?评分降低幅度明显大于对照组，提示扩大开窗神经根管减压术手术时间短，术后恢复快，安全性高，在改善老年患者腰、腿痛方面有突出优势，与刘通等[2]的报道一致。疗效评估结果显示，观察组临床总有效率为88.33%，显著高于对照组的70.00%，痊愈率为58.33%，略高于对照组的40.00%，证实扩大开窗神经根管减压术治疗老年DLSS的临床疗效更显著。

尽管扩大开窗神经根管减压术与其他手术相比具有突出的优势，但在临床实际中，受患者合并疾病、身体状况等因素的影响，部分患者术后仍难以达到治愈，仅表现为临床症状显著改善或疾病控制甚至无效。近期也有报道提出，合并腰椎滑脱、狭窄程度亦可影响老年DLSS患者的手术治疗疗效[3]。为进一步明确影响扩大开窗神经根管减压术临床疗效的相关因素，本研究结果显示与痊愈者相比，未痊愈者中多节段腰椎管狭窄、合并腰椎滑脱、合并骨质疏松症、术前伴有焦虑或抑郁占比显著增高，且Logistic多因素回归分析证实其均为疗效的主要因素，分析原因如下：①多节段DLSS患者由于阳性体征的缺失，责任节段极难复位，手术操作难度相对更高，故赵景鑫等强调应提高多节段腰椎管狭窄患者术前定位诊断准确性及进行针对性有效的减压手术。②合并腰椎滑脱者往往伴随不同程度的腰椎不稳及神经功能损伤，增加治疗的难度，张国强等[4]建议对于腰椎滑脱性DLSS患者，应明确马尾神经受压严重程度，适当通过强迫体位复位法辅助治疗，病情较重者应尽早制定手术方案。③临床报道认为，骨量减少、骨质疏松为中老年患者常见的合并症，而临床很大一部分老年DLSS患者合并骨质疏松症，可显著影响脊柱的稳定性，不利于维持术中椎管容量和形态[5]，因此，建议根据患者骨质疏松程度，术前给予对症治疗以提高骨密度，增强脊柱的稳定性。④谢申等[6]的报道显示术前汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety，HAMA）评分＞7分的老年DLSS患者的手术治疗效果较HAMA评分≤7分的患者差，亦表明情绪问题可能影响扩大开窗神经根管减压术治疗老年DLSS临床疗效，因此，对该类患者在手术治疗的基础上，应加强心理干预。

[1]任龙龙,张军武,马永刚,等.神经根管减压术对中老年退行性腰椎管狭窄的临床疗效及机制研究[J].现代生物医学进展,2016,16(27):5367-5369.

[2]刘通,刘辉,张建宁,等.微创神经根减压治疗腰椎管狭窄症的中远期疗效分析[J].中华神经外科杂志,2017,33(2):119-123.

[3]许静,王光义.退行性腰椎管狭窄症保守治疗疗效与狭窄程度相关性研究[J].中华中医药学刊,2017,35(2):432-434.

[4]张国强,陈学明,于振山.单纯减压与减压融合内固定术治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症疗效比较[J].中国临床研究,2015,28(9):1199-1201.

[5]陈彦文,张汉军,方凯,等.单侧开窗减压椎间融合内固定治疗老年退行性腰椎管狭窄症[J].颈腰痛杂志,2015,36(4):340-341.

[6]谢申.腰椎管狭窄退行性改变手术疗效与HAMA量表评分的关系[J].西南国防医药,2015,25(7):766-768.