单侧与双侧内固定MIS-TLIF手术治疗腰椎退行性疾病的疗效对比分析

房学武,赵代杰,林岿然

（河南省平顶山市第一人民医院骨外二科，创伤骨科 467000）

经椎间孔椎体间融合术(transforaminal lumbarinterbod yfusion,TLIF)是腰椎退行性疾病的经典手术方案，近年来，随着微创技术的发展，借助于可扩张通道下开展微创TLIF手术（MIS-TLIF）已日趋成熟，本研究回顾性分析了自2014-03-2015-03采用MIS-TLIF手术治疗的71例腰椎退行性疾病患者，其中予以单侧椎弓根钉内固定33例，双侧固定38例，现对两种内固定方式进行分组对比研究，以观察单侧固定的可行性。具体内容报告如下。

1 临床资料

2014-03-2015-03，共收治71例腰椎退行性疾病患者，均予以MIS-TLIF手术治疗，依据其椎弓根内固定方式的不同，将其分为两组：其中，予以单侧椎弓根钉内固定33例，作为单侧组；双侧椎弓根钉内固定38例，作为双侧组。两组患者的性别、年龄、身高、体重、病程、疾病类型、手术节段分布、术前VAS评分、ODI指数等一般资料如表1所示，上述项目均无组间统计学差异（P>0.05），有可比条件。

表1 两组MIS-TLIF手术患者的一般资料比较

1.2 手术方法

单侧组：患者全麻，俯卧位，腹部悬空，经C臂机透视定位手术节段，并于减压侧椎弓根的体表投影点作标记。安装好工作套管的自由臂后，沿标记处作3-4 cm的纵切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将多裂肌与最长肌肌间隙作钝性分离直至关节突关节位置，将残余软组织剥离后，依次置入扩张套筒并撑开，建立Quadrant通道并调整其位置良好后，连接冷光源。将术野清理并严密止血后，切除其上位椎体的下关节突、下位椎体的上关节突以及部分椎板结构，将黄韧带去除，硬膜囊及神经根予以遮挡保护，经椎间孔将退变的椎间盘组织和上下软骨终板切除，将术中切除的骨组织修剪成骨粒植入椎间隙，并选择1枚合适的Cage融合器填满骨粒后置入椎间隙。于手术侧的上、下椎体椎弓根各拧入1枚螺钉，透视见螺钉位置良好，将预弯的连杆连接于上、下椎弓根螺钉上，适度加压后拧紧螺帽。再次透视见内固定及融合器位置良好（图1a-d），取出扩张通道，冲洗伤口，置负压引流管，缝合切口，术毕。

图1 L4-5椎间盘突出患者行单侧MIS-TLIF手术前后影像学图片 1a、b:术前X线片及CT；1c、d:术后X线片及CT

双侧组：完成上述的融合器置入及手术侧内固定操作后，于对侧经皮置入椎弓根钉与连接棒，适当加压并拧紧钉棒，C臂机透视确认内固定位置良好，冲洗切口，置负压引流管，缝合切口，术毕。

所有患者术后2 d内均予以抗生素静脉滴注预防感染，同时予以神经营养药物和止痛等对症处理。术后7 d可在腰围保护下下床活动，3个月内避免负重和过度弯腰等活动。

1.3 疗效观察

（1）统计两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间等围手术期指标；（2）对所有患者随访2年以上，于术前、术后3个月和末次随访时观察其VAS评分、ODI指数；（3）随访期间予以X线片检查，观察其椎间骨性融合情况；（4）统计两组并发症发生情况。

1.4 数据分析

所有数据以SPSS 19.0软件进行处理。其中计数资料对比采用x2检验，计量资料符合正态分布者，以(±s)表示，治疗前后比较行配对样本t检验，组间对比采用独立样本t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后均获得2年以上随访，随访时间为26-37个月、平均29.1个月。对两组患者围手术期和手术前后的相关指标进行统计对比，具体如表2-4所示。

2.1 围手术期指标

由表2可见，与双侧组相比，单侧组手术时间和住院时间更短，术中出血量更少，上述差异均有统计学意义（均为P<0.05）。

表2 两组患者行MIS-TLIF手术的围手术期指标对比

2.2 VAS评分、ODI指数

两组患者术后3个月和末次随访时，其VAS评分和ODI指数均显著低于术前（P<0.05）。两项指标的组间对比，术前、术后3个月和末次随访时均未见显著性差异（P>0.05），见表3-4所示。

表3 两组患者行MIS-TLIF手术前后的VAS评分对比

表4 两组患者行MIS-TLIF手术前后的ODI指数对比

2.3 椎间融合和并发症情况

术后9个月时，单侧组33例中，有3例未融合，融合率为90.9%；双侧组38例中，有2例未融合，融合率为94.7%，两组差异无统计学意义（x2=1.081,P>0.05）。截止术后12个月时，两组手术椎体均获得椎间融合。

所有患者术中均未见感染、神经损伤等并发症，其中双侧组有3例出现脑脊液漏，其中2例术中修补、1例保守治疗后好转。术后3个月时，单侧组2例、双侧组1例发生Cage轻度移位，但均未引起神经症状，未予特殊处理。两组并发症发生率相比，单侧组为6.1%，与双侧组的10.5%无显著性差异（P>0.05）。

3 讨论

传统TLIF手术一般采用双侧椎弓根钉内固定，以期提坚强固定、保障椎间融合效果。但双侧置钉的坚强固定亦有其弊端，例如，较多的应力遮挡导致融合椎体骨量流失、出现骨质疏松，椎间植骨易吸收，同时还有加速邻近节段退变之虞。为此，学者们尝试采用单侧TLIF技术解决上述问题。Goel等[1]进行的生物力学实验证实，双侧TLIF可减少70%的腰椎活动度，而单侧TLIF可减少40%，因此认为单侧TLIF手术可减少术后的应力遮挡。同时有学者认为，仅予以单侧内固定后，植骨区可保留适当的应力作用，有利于加速椎间骨融合过程[2]。但单侧椎弓根钉固定能否提供足够的生物力学支撑，学者们争议较多。其中，Slucky等[3]指出，单侧固定的刚度有所降低，对脊柱旋转运动时的稳定性维持较差，可能会引起融合器下沉、移位等问题。但何蔚等[4]则进行的尸体标本生物力学研究发现，单侧与双侧固定在脊柱前屈、后伸、侧弯和扭转等方向的稳定性均较为相近（P>0.05），认为单侧固定亦可提供足够的刚度。谭健等[5]在传统TLIF技术中应用单侧椎弓根钉内固定，也取得较好的效果。

为了进一步探讨单侧固定在MIS-TLIF手术中的临床效果，本研究进行了回顾性分组对比研究，结果证实，单侧组在术后VAS评分、ODI指数的改善效果方面，以及椎间融合率、并发症方面，均与双侧组无显著性差异（P>0.05），提示单侧MIS-TLIF手术亦可取得可靠的疗效，椎间融合率高，且并未增加并发症发生率。但与双侧MIS-TLIF手术相比，单侧组的手术时间和住院时间更短、术中出血量更少（P<0.05），提示该术式的创伤更小，且有利于患者的早日康复。邹海波等[6]进行的分组对比研究也证实，单侧MIS-TLIF手术后并未增加椎弓根钉断裂、松动或Cage移位等并发症发生率。高中洋等[7]进行了一项MIS-TLIF手术单侧与双侧内固定治疗的循证医学Meta分析，共纳入9篇文献、451例患者，结果亦证实，单侧MIS-TLIF手术在VAS评分、ODI指数改善方面，以及椎间融合率、并发症发生率方面，均与双侧组一致（P>0.05），但其手术时间和术中出血量均显著降低（P<0.05），该结论与本研究结果相似。

笔者总结单侧MIS-TLIF手术的优势，认为有以下方面：（1）仅单侧钉棒固定，较双侧MIS-TLIF手术减少了一半耗材，降低了患者的医疗负担；（2）由于仅行手术侧固定，并未破坏对侧关节突和韧带组织等稳定性结构，且在一定程度上降低了应力遮挡和融合节段的内固定强度，有利于减少对邻近节段退变的影响；（3）降低了术中出血量，缩短了住院时间，微创优势更为明显，有利于患者早日康复。

[1]Goel VK,Lim TH,Gwon J,et al.Effects of rigidity of an internal fixation device:a comprehensive biomechanical investigation[J].Spine,1991,16(3 Suppl):155-161.

[2]Grelat M,Zairi F,Quidet M,et al.Assessment of the surgeon radiation exposure during a minimally invasive TLIF:Comparison between fluoroscopy and O-arm system[J].Neuro-Chirurgie,2015,61(4):255-259.

[3]Slucky AV,Brodke DS,Bachus KN,et al.Less invasive posterior fixation method following transforaminal lumbar interbody fusion:a biomechanical analysis[J].Spine J,2006,6(1):78-85.

[4]何蔚,张桦,何海龙,等.腰椎单侧及双侧椎弓根螺钉固定椎间融合器的生物力学研究[J].解放军医学杂志,2009(4):405-408.

[5]谭健,李平元,欧军,等.单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症[J].实用骨科杂志,2015,21(1):5-8.

[6]邹海波,绳厚福,李中实,等.微创TLIF单侧或双侧固定治疗腰椎退行性疾病的临床疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,(12):1086-1091.

[7]高中洋,秦杰,康健,等.MIS-TLIF术单侧与双侧内固定临床效果比较的Meta分析[J].中国骨伤,2016,29(10):954-962.