改良椎管成形术在腰椎管狭窄症的疗效观察

丁勇

（河南省安阳市第六人民医院骨科，河南 安阳 455000）

腰椎管狭窄症是中老年人群常见的腰椎退行性疾病之一，全椎板切除减压术是此类疾病的经典手术方案，可取得良好效果，但因术中切除了全椎板、棘突和棘上、棘间韧带，对脊柱的后柱结构造成明显破坏，后期长发生脊柱不稳、瘢痕粘连等并发症，引起腰腿痛再次发作。为此，王兆伟[1]、周亚东[2]等学者针对传统的全椎板切除减压术进行改良，术中以薄骨刀进行椎板截骨，待减压操作完成后，将截除的椎板及韧带予以回植，从而尽量保留了脊柱后柱结构的完整性，取得较好的效果。我们在临床中，亦尝试采用了上述改良的椎管成形术，为了对比该术式与传统的全椎板切除减压术之间的优劣，现回顾性分析我科2013-05-2015-02分别采用这两种术式治疗的74例腰椎管狭窄症患者临床资料，以探讨改良椎管成形术的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

随机纳入安阳市第六人民医院骨科于2013-05-2015-02手术治疗的74例腰椎管狭窄症患者，其临床表现以间歇性跛行、腰部及下肢痛、麻木为主，其中间歇性跛行49例，腰痛41例，下肢痛39例、下肢麻木43例，存在马尾综合征5例。所有患者术前均行腰椎X线片、CT和MRI检查，均提示有椎管狭窄、硬膜囊和神经根受压等病理性改变。

依据手术方案的不同分为两组，其中对照组38例采用传统的全椎板切除减压术，观察组36例采用改良椎管成形术治疗。对照组38例中，男21例，女17例，患者年龄 46-65岁，平均为（58.2±7.3）岁；病程 15个月-7年，平均（42.6±4.3）个月；狭窄节段分布：L4-519例，L5-S114例，L3-55例；其中17例合并有椎间盘突出症。观察组36例中，男20例，女16例，患者年龄 43-67 岁，平均为（56.7±8.1）岁；病程21个月-6年，平均（44.1±5.2）个月；狭窄节段分布：L4-517例，L5-S112例，L3-57例；其中18例合并有椎间盘突出症。两组患者的性别、年龄、狭窄节段等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），均衡性较好，可进行组间对比。

1.2 选择标准

74例均符合以下纳入标准：（1）患者有典型的间歇性跛行、腰腿痛或下肢麻木等症状，经影像学检查提示有腰椎管狭窄，且其影像学改变与临床症状和体征相吻合者；（2）经正规的保守治疗3个月以上仍无明显改善者；（3）对手术方案知情，并签署知情同意书者；（4）临床资料完整者。

排除标准：（1）曾有腰部受伤或手术史者；（2）伴有腰椎侧弯、腰椎结核、肿瘤等病理性改变者；（3）伴有明显的腰椎滑脱或腰椎不稳者；（4）有严重的心脑血管、呼吸系统等内科疾病，无法耐受手术者；（5）临床资料不完整者。

表1 两组腰椎管狭窄症患者的一般资料比较

1.3 手术方法

观察组：患者全麻，俯卧位，取病变节段为中心作后正中切口，其手术过程以L4-5为例：（1）逐层剥离切口皮肤及皮下组织，向两侧剥离椎旁肌，注意保护棘上和棘间韧带，良好显露椎板至两侧小关节突内侧缘。（2）以薄骨刀进行椎板截骨，具体沿L4-5节段的两侧下关节突内缘以45°角的倒“八”字型将椎板截下，而后切断L5下方的棘上和棘间韧带，并将已经截下的椎板棘突、韧带向上做整体翻转。（3）将黄韧带切除、显露硬膜囊后，以薄骨刀将椎板内侧增厚的骨皮质和两侧增生的关节突（不超过内侧1/2）潜行凿除，并以咬骨钳将棘突基底腹侧的部分骨质予以咬除，以扩大椎管。探查神经根管和侧隐窝，对神经根进行充分减压。对于合并有椎间盘突出者，将突出的椎间盘髓核组织一并予以摘除。（4）上述椎管减压操作完成后，将第2步截下的椎板棘突进行原位回植，以粗丝线穿过棘突尖部，并将椎板棘突固定于其周围的韧带与关节囊，将切断的棘上和棘间韧带采用改良Kessler缝合法进行缝合连接。为扩大椎管并防止回植的椎板陷入椎管，术中亦可视具体情况，将截下的椎板棘突头尾倒转处理。（5）椎板回植完成后，彻底冲洗切口，并放置负压引流管，关闭切口，术毕。观察组患者术后，腰部制动时间不得少于3个月。

对照组：与观察组均由同一组医师进行手术，患者的体位、麻醉方式与观察组相同。术中采用常规全椎板切除减压，将椎板、棘突、棘上和棘间韧带、黄韧带均予以一并切除，切除内侧1/2的两侧小关节，并尽量保留小关节囊的完整性。术中进行椎管减压等后续操作，均与观察组一致。患者术后卧床，7天后可在支具保护下下床活动，3个月内避免过度运动。

1.4 疗效观察

对两组患者随访2年以上，并分别于术前、末次随访时进行以下指标的评价：（1）腰痛、下肢痛的VAS 评分，JOA 评分；（2） 患者的行走耐受性；（3）两组患者的椎体滑移距离，以判断是否出现腰椎不稳（以滑移距离>3 mm、椎间隙可动范围>15°为准）。观察组患者分别于术后3、12个月进行CT检查，以观察椎板回植的愈合情况。

1.5 数据处理

所有数据均通过计算机录入Excel表格后，采用SPSS 20.0专业软件进行统计学处理，计量资料对比，组间采用独立t检验，组内采用配对t检验；计数资料采用卡方检验。以α=0.05作为检验水准。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，其中观察组2例、对照组1例于术中发生硬膜撕裂，术中均予以及时修补，余无其他并发症发生。两组患者术后均获24-35个月的随访，平均随访时间26.5个月。术后随访时，观察组经CT结果显示，观察组回植的棘突椎板连接处均顺利愈合（图1、2），愈合时间为6-12个月，平均8.7个月左右；其椎管矢状径、横径与术前相比，有明显增加，见表2。观察组无明显的新瘢痕形成，而对照组则可见明显的新瘢痕形成。

图1 患者，女性，61岁，L4-5腰椎管狭窄，图A为术前CT；图B为术后1年CT，提示下关节突内缘与椎板骨性愈合

图2 同一患者术前及末次随访的X线片，均提示无明显的腰椎不稳或滑脱

末次随访时，两组腰痛、下肢痛的VAS评分以及JOA评分、行走耐受性均较术前有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；组间相比，两组术前的三项指标无明显差异（P>0.05），但观察组末次随访时的腰痛VAS评分显著优于对照组（P<0.05），余无统计学差异（P<0.05），结果见表3-5所示。

两组随访时，对照组有3例发生腰椎滑脱、2例发生腰椎不稳，总发生率为13.2%；观察组无一例腰椎不稳或滑脱现象。

表2 观察组36例患者手术前后的椎管矢状径、横径对比（mm，±s）

表2 观察组36例患者手术前后的椎管矢状径、横径对比（mm，±s）

观察时间 例数 椎管矢状径 椎管横径术前 36 12.68±1.52 17.59±2.03术后 12 个月 36 15.09±1.70 21.03±1.59 t 6.341 8.004 P 0.000 0.000

表3 两组患者术前和末次随访时的腰痛、下肢痛VAS评分对比（分，±s）

表3 两组患者术前和末次随访时的腰痛、下肢痛VAS评分对比（分，±s）

组别 例数 腰痛 下肢痛术前 末次随访 术前 末次随访观察组 36 5.47±1.15 0.71±0.35 7.32±1.13 1.03±0.51对照组 38 5.29±1.26 1.30±0.72 7.28±1.41 1.07±0.46 t 0.641 4.443 0.134 0.161 P 0.524 0.000 0.894 0.873

表4 两组患者术前和末次随访时的JOA评分对比（分，±s）

表4 两组患者术前和末次随访时的JOA评分对比（分，±s）

组别 例数 术前 末次随访观察组 36 9.20±1.41 25.48±3.06对照组 38 9.23±1.60 25.37±2.13 t 0.085 0.180 P 0.932 0.857

表5 两组患者术前和末次随访时的行走耐受性对比（m,±s）

表5 两组患者术前和末次随访时的行走耐受性对比（m,±s）

组别 例数 术前 末次随访观察组 36 96.3±42.5 573.6±124.3对照组 38 97.8±39.2 549.1±130.6 t 0.158 0.826 P 0.875 0.412

3 讨论

3.1 破坏腰椎后部结构的隐患

解剖学认为，后部结构对维持腰椎稳定有着不可替代的作用，一旦后部结构受破坏，可引起椎体倾斜、失稳[3]。以腰椎的前屈为例，在生理情况下，若腰椎前屈至最大范围，小关节的关节囊与黄韧带、棘上和棘间韧带以及后纵韧带均可受到牵张，从而限制进一步屈曲。若上述后部结构被切除后，则可导致腰椎的前屈活动难以受限、从而引起过度屈曲甚至向前的位移。同时，后部结构被破坏后，无形中增加了椎间盘的载荷，甚至加速其退变[4]。

为此，后来有学者尝试在减压结束后进行椎间融合手术，但内固定操作复杂，手术费用较高，且术后将面临融合失败、内固定断裂等相关并发症[5]。另有学者通过椎板开窗部分椎板切除的方法，以降低对脊柱后部结构的破坏，但术后显露不够彻底，影响了手术的疗效[6]。

3.2 本术式的优势

基于上述分析，理想的腰椎后路减压手术是：既能够达到良好的椎管减压效果，同时又尽量减少对后柱结构的破坏。本研究中，我们对观察组36例患者均予以改良的椎管成行手术，其改良之处在于：先以薄骨刀进行倒“八字”型的椎板截骨，将截下的的椎板棘突、韧带向上做整体翻转，以便良好地进行椎管减压操作。待减压操作完成后，再将上述截下的组织予以原位回植，此举既达到了类似全椎板切除减压手术的减压效果，又很好地保留了脊柱后方结构。在术后随访中，观察组原位回植的棘突椎板连接处均顺利愈合，愈合时间为6-12个月，平均8.7个月；其椎管矢状径、横径与术前相比，亦有明显增加，且无明显的新瘢痕形成。另外，与对照组相比，观察组末次随访时的腰椎VAS评分更低，且无一例发生腰椎滑脱或不稳（对照组有3例发生腰椎滑脱、2例发生腰椎不稳，总发生率为13.2%）。结果证实，改良的椎管成形术在缓解下腰痛、维持腰椎稳定性方面，均有明显的优势。国内学者王兆伟[1]和周亚东[2]等人亦进行了类似尝试，并取得较好疗效。总结其优点，主要包括以下方面：（1）本术式较好地维持了脊柱后方结构的稳定性；（2）椎板、棘突进行原位回植后，椎管后壁得以保留完整，避免了纤维瘢痕组织填充椎管并对硬膜囊和神经根造成粘连、牵拉及压迫；（3）术后腰椎无失稳或滑脱的隐患，因此无需行椎间融合内固定手术，降低了手术费用。

3.3 适应范围及手术注意事项

关于椎板、棘突复合体的截骨原位回植椎管成形术，以下人群较为适宜：（1）退行性腰椎管狭窄症；（2）合并腰椎间盘突出症者；（3）腰椎间盘中央型突出钙化者；（4）黄韧带骨化性腰椎管狭窄症者；（5）骨性椎管的矢状径在8 mm以上者。符合以下条件者，则不适宜采用本术式：（1）本节段既往有手术史或椎板后壁不完整者；（2）合并腰椎不稳、畸形需矫正者；（3）有相邻节段病变者；（4）有症状性椎弓峡部裂或滑脱者。手术注意事项：术中对棘突根部腹侧的骨质切除范围不要太广，以免在原位回植时造成棘突塌陷；同时，术中在潜行减压时应注意对神经根和硬膜囊的保护，以免造成损伤（观察组2例、对照组1例于术中发生硬膜撕裂，术中均予以及时修补）。另外，在棘突椎板原位回植后，对于切断的韧带应以Kessler缝合法进行缝合，以促进愈合。

[1]王兆伟,王世欣,温进杰,等.棘突椎板复合体截骨原位回植椎管成形术治疗腰椎管狭窄症[J].河北医学,2007,13(10):1165-1167.

[2]周亚东.改良椎管成形术治疗腰椎管狭窄症15例临床分析[J].临床合理用药杂志,2015,(16):156-157.

[3]马剑雄,马信龙,骆巍,等.后部结构对腰椎前屈/后伸稳定性的影响[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(1):71-74.

[4]樊友亮,丁亮华,何双华,等.腰椎后部结构生物力学研究进展及其临床意义[J].中国医师进修杂志,2011,34(11):75-77.

[5]刘新宇,原所茂,田永昊,等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术内固定相关并发症及对策[J].中华骨科杂志,2016,36(22):1426-1434.

[6]艾比不拉·吐尔逊,苏比·亚力买买提.腰椎管狭窄及退变性腰椎滑脱手术治疗的研究进展[J].新疆医学,2016,46(7):873-876.