肝素钠微量泵入治疗进展性脑梗死前后TCD改变和临床观察

黄伟 滕海英 毛媛媛 孟兰芳 王卫红 王洋 隋鑫 赵丽娟

在急性脑梗死中进展性脑梗死属于比较常见且严重的临床亚型，在全部脑梗死中约占26%～43%进展性脑梗死，本院神经内科病房在对发病48 h内病情进行性加重的急性脑梗死患者普通肝素持续微量泵入抗凝治疗，同时进行经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)监测，发现抗凝治疗对血流速度、频谱形态和血管搏动指数有明显影响，且与预后的改善有明显的关系，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2016年6月开始选择发病48 h内病情进行性加重的确诊急性脑梗死患者，对符合纳入标准的病例设观察组和对照组，至2017年7月共收集完整资料68例，其中男36例，女32例、年龄51～74岁，平均年龄(58±11.2)岁，汉族60例，回族2例，维吾尔族6例，既往有高血压病史26例，糖尿病史12例，冠心病史8例，心律失常史3例，入院时NIHSS评分(9.23±4.08)分，急诊颅脑CT排除出血性脑血管病，脑萎缩5例、多发腔隙性脑梗死9例；观察组34例，对照组34例，对2组基本资料均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。整个研究均在患者及其家属知情同意下完成，并同时获得本院伦理委员会的批准与实施。

1.2 纳入标准 (1)首次发病、且发病后48 h内进行性加重的急性脑梗死患者，排除后循环供血区卒中病例；(2)所有病例临床诊断均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014中急性缺血性脑卒中的诊断标准[1]；(3)病例均经CT或MRI扫描证实，分型为缺血性脑卒中，定位在大脑中动脉供血区且未行动静脉溶栓的患者；(4)年龄≥50岁，<80岁；(5)经颞窗双侧大脑中动脉均可检出满意TCD信号；(5)愿意并能配合参与本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 (1)排除蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作、脑出血、肿瘤性与血液病引起的脑出血；(2)近期内无重大手术和内脏出血病史；(3)孕产妇；(4)严重肝肾疾病和呼吸困难患者；(5)NIHSS评分>25分或昏迷患者；(6)烦躁不能配合检查者和头部外伤不能固定头架者。

1.4 治疗 2组入选病例均常规给予阿托伐他汀、氢氯吡格雷口服、血栓通及依达拉奉等静滴及常规监护，根据需要调整血糖和血压。观察组在此基础上给予普通肝素持续微量泵入，首剂20～30 mg加0.9%氯化钠10 mL稀释后静推15 min，继续用50 mg加0.9%氯化钠稀释50 mL微量泵泵入8～12 h，每次更换药液前复查APTT调整泵入速度，控制在正常值2倍以内,逐渐减量至100 mg每日，持续72～96 h停用，根据病情需要改为低分子肝素钙皮下注射或继续常规治疗。

1.5 TCD检测 采用EMS-9A型TCD仪双通道多深度对患者进行脑血流监测，保持环境安静，患者均保持闭目、放松的状态，仰卧于检查床上数分钟后开始；监测时间定为1 h。两侧均用1.6 MHz的脉冲波多普勒探头通过固定头架放置在两侧颞窗，获得双侧大脑中动脉最佳血流信号后固定探头，采用10 mm的取样容积，大脑中动脉取样深度45～60 mm，双深度取样间距>5.0 mm，记录远心端深度的平均血流速度Vm值、频谱形态和血管搏动指数(PI)值，所有患者均于入院7 d左右复查常规TCD记录双侧大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA)和基底动脉(BA)各种血流参数。

1.6 观察指标 (1)记录治疗前、治疗1 h后和入院7 d后的双侧大脑中动脉平均血流速度Vm值和PI值；(2)TCD频谱形态出现波峰圆钝后移、两侧Vm相差30%、频窗消失或声频异常、出现踹流或涡流信号4种情况中1种以上判为异常频谱形态；(3)记录2组治疗前及治疗第7、15 d后的NIHSS评分；(4)治疗15 d后由专业医师进行Glasgow(GOS)预后评分。

2 结 果

2.1 2组间治疗前病灶侧平均血流速度、PI值和NIHSS评分比较均无明显差异(P>0.05)(表1)；治疗1 h后和治疗7 d后病灶侧Vm值、PI值和异常频谱比例比较见表2；治疗7 d后NIHSS评分比较见表3；治疗15 d后GOS预后评分见表4。

2.2 2组不良反应比较 观察组1例患者进食时牙龈少量出血，1例压迫部位皮下出血点和片状瘀斑，1例眼结膜下出血，均未影响治疗。2组患者均未出现症状性颅内出血及内脏出血，复查凝血4项和血常规血小板均未见明显异常。

3 讨 论

典型的大动脉严重狭窄或闭塞后其远端动脉的血流频谱除血流速度减慢外，收缩期上升速度减慢，峰延迟，峰尖消失而成圆钝低搏动指数波浪状频谱[2]。既往动物实验及临床研究[3-4]证实脑缺血后TCD所测得的血流速度降低与局部脑组织血流量降低密切相关，由于本组病例研究的目的不是诊断颅内动脉狭窄，而是TCD双通道监测，取样深度大部分在大脑中动脉远心端，所以频谱形态以低流速、异常频谱和低搏动指数为主，高流速频谱比例相对较少，监测前后因为探测深度不变，所以动态观察血流速度和频谱形态判断局部脑组织血流量是有意义的，通过TCD对受累动脉血流速度的测定可反映缺血区脑组织缺血缺氧状况，从而为病情判断和预后的评估提供参考。

表1 2组治疗前病灶侧平均血流速度、PI值和NIHSS评分比较

表2 2组治疗1 h报和治疗7 d后病灶侧Vm值、PI值和异常频谱比较

注：与对照组比较，*P<0.05,△P>0.05

表3 2组治疗前和治疗7 d后NIHSS评分比较,分)

注：与对照组同时间点比较，*P<0.05,△P>0.05，与同组治疗前比较，▲P<0.05

表4 2组治疗15 d后GOS预后评分[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05,△P>0.05

本研究采用普通肝素首剂静注后微量泵入后观察TCD变化，低流速病例在15～40 min血流速度开始增快，频谱形态有所改善，但PI值变化不大，个别病例在早期轻度增高；高流速病例血流速度和PI值均变化不大，本研究推测机制可能与血液黏稠度降低、侧枝开放和微栓子清除有关。既往动物实验应用2 U·kg-1·h-1肝素治疗2 h后全血粘度和红细胞聚集性显著降低，微动、静脉血流速度加快，微栓子数量减少，微循环和血液流变学异常得到显著改善[6]。早期的缺血半暗带区局部血流灌注改善是本组病例良好预后重要机制，王志勇等[6]对照研究显示，给予微量持续静脉泵入普通肝素，稳定的血药浓度不但可以有效改善神经功能，又可减少出血事件的发生率；本院既往研究普通肝素微量泵入治疗急性脑梗死有效的机制与肝素抗炎作用有关[7]，本研究结果显示疗效显著的机制可能与局部缺血半暗带区脑血流灌注的改善有关，证明普通肝素微量泵入对急性脑梗死可以通过多途径多靶点改善预后。

本研究结果显示普通肝素微量泵入可以通过增加局部缺血半暗带区脑血流而改善脑卒中预后，通过TCD不但可以微栓子监测及颅内压监测，也可以动态观察血流参数，为病因探索及评价治疗效果提供了依据，是CTA, MRA, DSA等影像检查所无法取代的，是脑梗死患者个体化诊疗的必要检测手段之一。

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.

[2] 高山,黄家星.经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:43-44.

[3] Els T,Daffertshofer M,Schroeck H,et al.Comparison of transcranial Doppler flow velocity and cerebral blood flow during focal ischemia in rabbits[J].Ultrasound Med Biol,1999,25(6):933-938.

[4] Brauer P,Kochs E,Werner C,et al.Correlation of transcranial Doppler sonography mean flow velocity with cerebral blood flow in patients with intracranial pathology[J].J Neurosurg Anesthesiol,1998,10(2):80-85.

[5] 李著华,朱庆平,唐显玲,等.微量肝素对家兔DIC时血液流变性变化和微循环障碍的治疗作用[J].中国血液流变学杂志,2003,13(3):203-206.

[6] 王志勇,王利春,陈超,等.普通肝素微量持续抗凝治疗进展性脑梗死的对照研究[J].中国危重病急救医学,2012,24(5):290-293.

[7] 黄伟,滕海英,毛媛媛.肝素钠持续泵入治疗急性脑梗死的疗效及超敏C反应蛋白的变化[J].中国实用神经疾病杂志,2017,20(6):12-15.