参麦注射液联合左西孟旦治疗老年急性心肌梗死合并心源性休克的临床研究

张德龙,殷 莉,姜 芳,郭 芳,郝伟华,杨慧君,崔 岭

(河北省石家庄市第一医院,河北 石家庄 050000)

近些年来急性心肌梗死(AMI)的发病率在老年人群中呈现高发状态，已经成为危害我国老年群体生命安全最主要的心血管疾病。心源性休克(CS)是AMI最危重的并发症， AMI发病早期有5%～20%患者出现CS，是AMI患者院内死亡的首要原因[1-2]。AMI合并CS患者心泵功能衰竭，可引起一系列病理生理变化，如血流动力学失衡，引起组织缺氧缺血，灌注氧代谢障碍，机体神经内分泌系统激活，促进心泵功能的恶化[3-4]。因此，如何改善组织灌注氧代谢，稳定并恢复血流动力学，降低神经体液激活程度，进而改善心泵功能和预后就成为了临床救治的关键。目前，CS的治疗措施包括主动脉内球囊反搏(IABP)和应用正性肌力药物(米力农、多巴酚丁胺等)，虽然能够改善患者血流动力学，提高心泵功能，但病死率仍较高。近些年，左西孟旦逐渐应用在了心力衰竭及CS的治疗当中，其作为一种钙增敏剂，作用较以往的正性肌力药物有了很大的提高，但仍不十分满意。随着中西医结合治疗技术及理念的不断发展，中西医结合治疗此类疾病逐渐应用在了临床当中，且获得了诸多好评。本研究观察了参麦注射液联合左西孟旦对老年AMI合并CS患者组织灌注氧代谢、血流动力学、神经体液指标及心泵功能的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年1月—2017年1月我院收治的老年AMI合并CS患者130例为研究对象，患者发病至救治时间均在3 h以内，均为首次发病，年龄≥60岁，AMI诊断符合美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)[5]制定的关于AMI的诊断标准[5]。CS诊断参照文献[6]：①患者出现神志不清、呼吸浅快、烦躁淡漠、嘴唇发绀、四肢厥冷、皮肤苍白、大汗淋漓、颈静脉怒张等临床表现，尿量<20 mL/h；②收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压<60 mmHg，或平均动脉压(MAP)低于基础血压的30%以上，肺动脉楔压(PCWP)>18～20 mmHg，心脏指数(CI)<1.8 L/(min·m2)。中医辨证符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中的中心虚脱证标准：精神萎靡，心悸喘促，烦躁不安，呼吸急促，舌淡，脉沉细欲绝，尿少或无尿等；患者及家属均签署知情同意书，自愿参加本次研究。排除既往肺、肝、肾功能障碍者，感染性休克、过敏性休克、低血容量性休克者，既往消化性溃疡及出血者，严重心律失常者。将130例AMI合并CS患者随机分为观察组65例和对照组65例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2治疗方法 2组入院后立即给予积极抢救，治疗措施包括吸氧、镇痛、保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者给予机械通气，同时给予抗休克、抗凝抗血小板(阿司匹林)、扩容、升压、纠正酸碱电解质失衡治疗。所有患者在6 h内给予尿激酶溶栓治疗，予尿激酶200 IU+生理盐水100 mL静脉滴注。对照组在以上常规治疗基础上给予左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司)治疗，首先给予负荷剂量12 μg/kg静注，10 min内完成，之后给予微量泵静脉泵入，0.1 μg/ (kg·min)，1 h后增加到0.2 μg/(kg·min)，连续治疗24 h。观察组在对照组治疗基础上给予参麦注射液(大理药业有限公司生产)100 mL静脉滴注，每日1次，连续治疗3 d。

表1 2组治疗前一般资料比较

1.3观察指标

1.3.1组织灌注氧代谢 治疗前及治疗后24 h、72 h从患者锁骨下静脉或颈内静脉置管处，抽取静脉血，采用美国GEM premier 3000型血气分析仪检测患者血气指标，包括乳酸、乳酸清除率、pH值、中心静脉血氧饱和度[Scv(O2)]；并记录患者每小时尿量。

1.3.2血流动力学 采用美国生产的BZ-4110-121型的无创血流动力学监测系统检测治疗前及治疗后24 h、72 h患者的心率、MAP、PCWP、体循环阻力指数(SVRI)、中心静脉压(CVP)。

1.3.3神经体液、心泵功能相关指标 分别于治疗前及治疗后24 h、72 h采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清神经体液指标去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、NT-proBNP水平，采用心脏多普勒超声检测心泵功能指标左室射血分数(LVEF)、心搏量(SV)和心脏指数(CI)。

1.3.4并发症及预后情况 记录2组治疗后72 h、随访治疗后30 d的并发症发生情况及预后情况，包括肺部感染、肾功能损伤、心律失常、消化道出血、死亡。

2 结 果

2.12组治疗前及治疗后24 h、72 h组织灌注氧代谢情况比较 2组治疗后24 h、72 h乳酸、乳酸清除率、pH值、每小时尿量、Scv(O2)均显著改善(P均<0.05)，且观察组改善情况显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前及治疗后24 h、72 h组织灌注氧代谢情况比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前及治疗后24 h、72 h血流动力学相关指标比较 2组治疗后24 h、72 h心率、MAP、PCWP、SVRI、CVP均显著改善(P均<0.05)，且观察组改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前及治疗后24 h、72 h血流动力学相关指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa;1 cmH2O=0.098 kPa。

2.32组治疗前及治疗后24 h、72 h血清神经体液、心泵功能相关指标比较 2组治疗后24 h、72 h血清神经体液指标NE、AngⅡ、NT-proBNP均明显降低(P均<0.05)，心泵功能指标LVEF、SV和CI均明显升高(P均<0.05)，且观察组各指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前及治疗后24 h、72 h血清神经体液、心泵功能相关指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗72 h后、随访治疗后30 d并发症及预后情况比较 观察组治疗72 h后、随访治疗后30 d并发症发生率均显著低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组治疗72 h后、随访治疗后30 d并发症及预后情况比较 例(%)

3 讨 论

CS是各种原因引起的心排血量急剧降低以及心脏泵血功能衰竭，其病因有多种，但主要以AMI最为常见。相关研究显示，当心肌梗死面积超过25%时，CS发生风险显著增高，是引起患者院内死亡最凶险的并发症之一[8]。AMI合并CS患者由于泵衰竭可出现多种病理生理变化，对患者预后产生不利影响。①组织灌注氧代谢障碍：患者心泵功能显著降低，导致周围脏器组织供氧供血不足，微循环障碍，主要表现为外周血中乳酸浓度增高，酸中毒，Scv(O2)降低，每小时尿量减少，如不及时控制，则可引起消化道出血、急性肾损伤等并发症[3]。②血流动力学紊乱：由于患者心泵功能衰竭，心排血量降低，外周血管收缩，引起体循环及肺循环淤血，表现为心率、PCWP、SVRI、CVP等相关指标显著增高，如不及时救治则可进展为肺水肿，危及患者生命[9]。③神经内分泌系统激活：为维持循环稳定，患者交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统激活，大量NE、AngⅡ、代偿性合成增加，不仅能够引起血管痉挛，造成组织缺氧缺血，还能够直接对心脏产生毒害效应，不利于心泵功能的恢复[10-11]。因此，如何改善此类患者组织灌注氧代谢、维持血流动力学、抑制神经体液系统的激活，对改善心泵功能至关重要。

左西孟旦是近些年临床推出的新型的正性肌力药物，能够与心脏肌钙蛋白C(TnC)相结合，并稳定TnC-Ca2+复合体的空间结构，从而发挥增强心肌收缩力的功效，同时不提高心肌细胞内钙离子浓度，避免了钙超载，可减少心源性并发症的发生[12]；其还能够与血管平滑肌上的ATP敏感的钾离子通道结合，促使细胞膜超极化以及钾离子内流，抑制钙离子内流，从而扩张外周血管、冠状动脉，增加心肌及外周组织的血供，降低心脏后负荷，间接抑制神经内分泌活性，减少NE、NT-proBNP的合成，发挥心脏保护效应[13-14]。

中医学中将CS归属为“厥脱”的范畴，其主症表现为心悸胸痛、肢厥、冷汗、脉微。《灵枢·厥病》有记载：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”现代中医学家认为AMI合并CS的中医辨证类型多为“气阴两亏、脉虚欲脱”，治疗方面应当以益气养阴为主[15]。本研究中采用的参麦注射液主要成分包括麦冬、红参，其中麦冬清心、生津、养阴，红参固脉、补元气，两药合用能够发挥养阴生津、益气固脱之功效。现代药理学研究显示，红参所含的活性成分之一人参皂昔，具有与强心苷类似的强心功效，不仅能够增强心肌收缩力，还能够升压、扩张血管，改善脏器微循环，增加血液供应，抑制氧化应激，清除氧自由基，减轻氧自由基对心肌细胞的脂质过氧化损伤[16]。麦冬具有催眠、镇静、抗心肌缺血、抗心律失常、抗疲劳、调节免疫等诸多功能，还能够改善机体自主神经功能，抑制交感神经活性，降低儿茶酚胺类活性物质的释放[17]。

本研究结果显示，2组治疗后24 h、72 h的组织灌注氧代谢、血流动力学、神经体液指标及心泵功能均有显著改善，且观察组的改善情况优于对照组；观察组治疗72 h后、随访治疗后30 d并发症发生率显著低于对照组。这提示左西孟旦与参麦注射液能够发挥协同效应，两者相形益彰，共同作用显著改善了患者的组织灌注氧代谢、神经体液指标及心泵功能，稳定血流动力学，降低并发症发生率。

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