腹腔镜胆总管探查联合十二味疏肝利胆冲剂治疗肝外胆管结石疗效观察

李晓辉，高允海

(辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110031)

肝外胆管结石是普外科常见病与多发病之一，胆囊微小结石进入胆管、胆管慢性炎症、胆汁淤积及局部异物存在是导致其发生主要机制；患者病情如不及时控制可诱发化脓性胆管炎、急性胰腺炎及胆总管梗阻，在影响日常工作生活的同时亦给家庭和社会带来极大负担[1]。目前肝外胆管结石尚无有效保守治疗方案，多推荐早期行外科手术治疗；但手术创伤可加重肝功能损伤，术后并发症发生率亦居高不下。中医认为肝外胆管结石病机为外感淫邪、饮食不当及情志失调，以致肝失疏泄，胆失通降，久之湿热内蕴而成结石[2]，治当以疏肝利胆、泻热燥湿为主。2014年7月—2016年10月，笔者观察了腹腔镜胆总管探查联合十二味疏肝利胆冲剂治疗肝外胆管结石的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期我院收治肝外胆管结石患者80例，均符合《临床胆石病学》[3]诊断标准，患者意识清醒，Oddis括约肌功能正常，签署知情同意书。排除十二指肠乳头狭窄、难以耐受手术、重要脏器功能障碍、全身感染、无法沟通交流，合并其他肝功能异常者及临床资料不全者。将入选患者随机分成对照组与观察组，每组48例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2治疗方法 对照组给予腹腔镜胆总管探查术治疗：作脐下弧形切口，建立人工气腹；放置头高足低15～20°及左倾15°位，脐孔处插入10 mm Trocar，镜下确认胆总管位置后，切开取石反复探查再行T管放置；术后给予补液、抗感染及保肝干预。观察组在此基础上术后第1天给予十二味疏肝利胆冲剂治疗，组方：柴胡6 g、郁金6 g、黄芩6 g、生大黄6 g、金钱草6 g、车前草6 g、枳实4 g、厚朴4 g、赤芍4 g、栀子4 g、丹参4 g及甘草2 g，每天1剂，以温开水100 mL溶解，口服。2组治疗时间均为2周。

1.3观察指标 ①临床疗效[4]。痊愈：腹痛、肝区叩痛、黄疸及发热症状消失，影像学检查未见胆管结石；有效：腹痛、肝区叩痛、黄疸及发热症状明显缓解，影像学检查可见结石减少；无效：未达上述标准。②血清胆汁生化指标检测。采用全自动生化分析仪对总胆红素(TBil)、总胆汁酸(TBA)、结合胆红素(CB)及非结合胆红素(UCB)水平进行检测。③肝功能指标水平。采用全自动生化分析仪对丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)、碱性磷酸酶 (AKP)及谷氨酰基转移酶(GGT)水平进行检测。④住院指标。记录2组住院时间、腹腔引流时间、术后补液量及术后胆汁引流量。

1.4统计学方法 数据采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用2检验。检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后临床疗效比较

注：①与对照组比较，2=7.505,P=0.024。

2.22组治疗前后血清胆汁生化指标水平比较治疗后2组血清胆汁生化指标水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.32组治疗前后肝功能指标水平比较 治疗后2组肝功能指标水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后血清胆汁生化指标水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.42组住院指标比较 观察组住院时间、腹腔引流时间、术后补液量均显著低于对照组(P均<0.05)，术后胆汁引流量显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

3 讨 论

目前肝外胆管结石临床治疗首选手术方式，主要原则为保证结石取净和通畅引流，解除梗阻及消除病因[5-6]。腹腔镜胆总管探查术是一类肝内外胆管结石常用微创手术方法，一方面可处理较为复杂的结石，效果与开腹胆总管探查接近[7]，另一方面具有微创、术后恢复快、切口美观、住院时间短、并发症风险小及机体功能干扰小等优势[8]。但腹腔镜胆总管探查术对于难治性胆管结石患者仍难以做到一次取净。此外因肝外胆管结石病情进展、治疗与胆管整体功能关系密切，故在腹腔镜胆总管探查术实施前后需注意加强对肝功能指标和胆汁生化指标监测。大量临床研究显示，单纯依靠外科手术治疗肝外胆管结石，患者肝功能和胆汁生化指标水平恢复效果无法满足临床需要[9]，术后积极有效的药物干预越来越受到人们的关注[10]。

表4 2组治疗前后肝功能指标水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

表5 2组住院指标比较

祖国传统医学将肝外胆管结石症归于“胁痛”“肝胀”“胆瘅”“胆胀”“黄疸”范畴。胆属六腑，以通为顺，胆肝相连、经脉互为络属，共为表里关系；其中胆汁源自肝之余气，胆汁正常排泄和发挥作用多依靠肝疏泄功能维持[11]。如肝失疏泄，胆汁难以化生，排泄失畅，久之瘀滞于胆道则发为石症[12]。同时少阳胆经属胆亦络肝，助胆肝互为表里，精汁合成赖于肝之化生。肝外胆管结石病者多因湿热内盛，蕴于胆腑，与精汁互结，煎熬日久则使胆汁难寻常道，发为黄疸之证；而肝气郁滞，气郁日久，则气血运行失畅，易造成机体痰浊瘀血状态，内结于肝胆等均可诱胆汁难于排泄，凝结为石[13]；《症因脉治》曰：“肝胆主木，最喜条达，不得疏通，胆胀乃成。”故中医治疗腹腔镜胆总管探查术后患者应将保肝利胆、渗湿降火为治病之根本原则。本研究所用十二味疏肝利胆冲剂组方中柴胡、郁金及黄芩属君药，可疏肝利胆、清热利湿；金钱草、车前草、枳实、厚朴及栀子属臣药，具泻火利胆、行气止痛之功；而生大黄、赤芍及丹参皆为佐使，行通腑泻热、化瘀通络之效，而甘草则调和诸药使肝郁得疏，胆通可降，湿瘀皆散。现代药理学研究证实，柴胡中皂苷成分能够显著降低肝功能损伤，下调血液中肝酶指标水平，提高肝脏 GSH、GsH-PX 及SOD的活性，改善肝脏抗氧化能力，加快肝脏再生进程，避免肝细胞变性坏死程度加重[14]；金钱草和枳实均能够有效松弛Oddis括约肌，提高十二指肠与胆道系统运动功能；柴胡、白芍及鸡内金中活性成分有助于提高胆管蠕动速率，促进胆管收缩，从而达到增加胆汁排出量和改善胆汁生化指标水平的目的；而黄芩提取物中黄芩苷成分则具有抗菌、抗炎及解热镇痛等作用[15]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率显著高于对照组；治疗后观察组ALT、AST、AKP、GGT、TBA、TBil、CB、UCB水平均显著低于对照组；观察组住院时间、腹腔引流时间、术后补液量均显著低于对照组，术后胆汁引流量显著高于对照组。提示腹腔镜胆总管探查联合十二味疏肝利胆冲剂治疗肝外胆管结石可有效增加胆汁引流量，缩短住院时间，并有助于实现术后肝功能早期恢复。

[参考文献]

[1] 戴途,陈波,金慧涵,等. 腹腔镜治疗肝外胆管结石个体化方案的临床应用[J]. 中华消化内镜杂志,2012,23(1):43-45

[2] 密亚琦,单连美,张瑜,等. EST联合中药治疗肝外胆管结石40例[J]. 光明中医,2014,29(2):348-349

[3] 吴金术. 临床胆石病学[M]. 长沙：湖南科学技术出版社,1998:447-449

[4] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[S]. 南京:南京大学出版社,1999:33

[5] 付彪,朱红. 肝内胆管结石的外科治疗[J]. 中国现代医药杂志,2016,18(4):95-98

[6] 毛丽,张艳春. 微创治疗在肝外胆管结石中的应用及手术配合[J]. 护士进修杂志,2012,27(15):1437-1438

[7] 郭晓华,李守红,李云,等. 腹腔镜胆总管探查术161例分析[J]. 中国微创外科杂志,2012,12(4):299-300

[8] 李建军. 腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与置T管引流的临床对照研究[J]. 中华普通外科杂志,2013,28(11):836-838

[9] 吴向军,兰涛,付立平，等. 中西医结合快速康复外科在肝外胆管结石中的应用[J]. 河北医药,2016,38(17):2706-2708

[10] 吴波,王旭. 腹腔镜下经胆囊管胆道探查术联合中药大柴胡颗粒治疗肝外胆管结石疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志,2015,24(34):3857-3859

[11] 吕卫华. 清热利胆排石汤治疗胆石症50例[J]. 河南中医,2011,9(31):1030

[12] 王河山. 中西医结合治疗肝胆管结石[J]. 中医临床研究,2011,3(4):71

[13] 王晓云. 鸡矢藤排石颗粒治疗老年肝外胆管结石的临床疗效[J]. 中国老年学杂志,2014,34(15):4357-4358

[14] 李仁国. 柴胡有效成分及药理作用分析[J]. 陕西中医,2013,34(6):750-751

[15] 张瑜,武斌. 黄芩药理作用的研究进展[J]. 医学综述,2013,19(6):1091-1093