英夫利西单抗联合自拟行气活血汤保留灌肠对中重度小肠克罗恩病患者免疫及凝血功能的影响

孙 俊，王宏志，汪 毅，计春燕，屈银宗，薛 娟

(1. 湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015；2. 鄂东医疗集团黄石市中心医院中心院区，湖北 黄石 435000)

克罗恩病(CD)是消化道较为常见的非特异性炎性疾病，其发病原因及机制不甚明确，可能与遗传、环境、免疫遗传及凝血异常等多种因素有关。CD亦被称之为肉芽肿性肠炎或节段性肠炎，可发生在胃肠道的任何部分，其中以小肠中的末端回肠最为常见(占CD发病率的一半以上)[1]。该病病程多迁延，且反复发作，表现为不同程度的腹痛、腹泻、发热、纳差、营养不良等。目前CD尚无特效治疗方法，药物治疗仍是治疗该病的主要方式。英夫利西单抗(IFX)作为一种肿瘤坏死因子(TNF)人鼠嵌合体单克隆抗体，能够通过拮抗免疫炎性机制的关键炎症因子TNF-α而发挥抗免疫炎性反应作用[2]，可改善患者临床症状，促进病情恢复，但仍有部分患者预后改善情况不甚理想，且长期应用可存在胃肠道、肝脏的损害作用[3]。近些年，为了提高疗效，中西医结合方法逐渐用于该病的治疗。本研究观察了IFX联合行气活血汤保留灌肠对中重度小肠CD患者免疫及凝血功能的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2014年6月—2016年4月湖北省中西医结合医院收治的90例中重度小肠CD患者为研究对象，均符合《2010年世界胃肠病学组织关于炎症性肠病诊断和治疗的实践指南》[4]中关于CD诊断标准，且均经组织病理学证实，患者病变范围为小肠中的末端回肠；克罗恩病活动指数(CDAI)>220分(中、重度活动期)；患者签署知情同意书并自愿参加本次研究；排除严重的心、肝、肾功能障碍者，妊娠及哺乳期女性，伴高血压、糖尿病、肠道肿瘤、肠梗阻、肠穿孔、造血系统疾病者，近期服用过糖皮质激素或免疫抑制剂药物者，对试验药物及其辅料等过敏者。将90例纳入研究的患者随机分为2组：观察组45例，男29例，女16例；年龄42～67(42.3±8.0)岁；病程4～45(19.5±2.0)个月。对照组45例，男27例，女18例；年龄41～66(41.8±9.1)岁；病程5～49(20.2±3.3)个月。2组患者基本资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均给予常规西医治疗，包括禁食辛辣、冷酸类食物，戒烟戒酒，保证睡眠质量，合理运动，补充维生素及营养支持，对照组在以上常规治疗基础上给予IFX(Cilag AG公司，注册证号: S20120012) 静脉注射，用法：在治疗初始、2周、6周分别给予5 mg/kg IFX加入到生理盐水中静滴，之后每隔8周给药1次；使用前给予5 mg地塞米松静脉注射以预防变态反应。观察组在对照组基础上给予自拟行气活血汤保留灌肠治疗，方剂组成：丹参20 g、三七12 g、五灵脂8 g、红花15 g、当归12 g、川芎10 g、乌药12 g、桃仁8 g、赤芍12 g、延胡索10 g、枳壳8 g、制香附8 g、甘草6 g。灌肠方法:首先将各中药成分加水1 000 mL浸泡1 h后应用温火煎浓汁150～300 mL备用，灌肠前嘱患者排空大便，取侧卧位，双腿屈曲，臀部抬高，用石蜡油润滑患者肛门周围，当药液冷却至38～40 ℃后，将一次性灌肠器插入患者肛门20～25 cm之处将药液缓慢注入，灌肠速度不宜过快(40～50滴/min, 25～30 min滴入)，压力要低，灌肠液面距患者肛门<30 cm，灌肠完成后嘱患者取侧卧位，并尽可能抬高臀部，以延长药液保留时间(至少保留30 min)，每日1次，隔天1次，治疗6个月。

1.3观察指标 ①治疗前后按照《中药新药临床研究指导原则》[5]对2组主要临床症状包括腹痛腹泻、发热、营养不良、食欲不振进行量化评分，无、轻、中、重分别记录为0，1，2，3分。②记录2组治疗前后的生化检查C反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)和血沉(ESR)水平。③观察2组治疗前后克罗恩病活动指数(CDAI)、克罗恩病简化内镜评分(SES-CD)，其中CDAI反映了CD患者病情严重程度，具体评分标准[6]:150～220分为轻度，221～450分为中度，>450分为重度；SES-CD可反映CD患者肠道黏膜病变严重程度，该评分包括溃疡面积、溃疡大小、受累肠道面积和肠腔狭窄情况，其中<3 分为正常或缓解，3～10分为轻度活动， 11～20分为中度活动，>20分为重度活动[7]。④记录2组治疗前后Th1/Th2淋巴细胞比例以及相关炎性细胞因子水平，其中Th1/Th2淋巴细胞比例包括Th1/CD4+、 Th2/CD4+、Th1/Th2比值，采用美国BD公司生产的流式细胞仪检测；相关炎性细胞因子包括TNF-α、IL-10，采用免疫酶联法(ELISA)测定。⑤观察2组治疗前后凝血功能指标变化，包括活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(PT)、凝血酶原时间(TT)、血小板计数(Plt)及D-二聚体、纤维蛋白原(FIB)水平。

2 结 果

2.12组治疗前后临床症状评分及生化指标比较2组治疗后腹痛腹泻、发热、营养不良、食欲不振积分均显著降低(P均<0.05)，观察组上述评分均明显低于对照组(P均<0.05)；2组治疗后CRP、Hb和ESR水平均显著改善(P均<0.05)，且观察组上述指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后CDAI、SES-CD评分比较 2组治疗后CDAI、SES-CD评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表2及表3。

表1 2组治疗前后临床症状评分及生化指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后Th1/Th2细胞比例、炎性细胞因子水平比较 2组治疗后Th1/CD4+比例、Th1/Th2比值、TNF-α均明显降低(P均<0.05)，Th2/CD4+比例和IL-10明显升高(P均<0.05)，且观察组上述指标改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表2 2组治疗前后CDAI、SES-CD评分人数比较 例(%)

表3 2组治疗前后CDAI、SES-CD评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后凝血功能相关指标比较 2组治疗后Plt、D-二聚体、FIB水平均明显降低(P均<0.05)，APTT显著延长(P均<0.05)，且观察组上述指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表5。

3 讨 论

CD与溃疡性结肠炎(UC)统称为非特异性炎症性肠病(IBD)，该病主要以肠道全壁非对称性、局灶性炎症反应为特征，可累及从肛门到口腔的任何消化道部分，其中以小肠中的末端回肠最为常见，病变最为严重[8]。CD的发病机制目前尚不完全明确，除了与环境、感染、饮食有关外，免疫功能紊乱亦参与了CD的发生发展，且与患者预后转归密切相关[9]。Th1/Th2细胞失衡及其分泌的炎性细胞因子紊乱在CD的发病中有重要作用，Th1型和Th2型细胞是CD4+T 淋巴细胞最常见的亚型细胞，Th1型细胞能够通过分泌IFN-γ、TNF-α等炎性细胞因子介导细胞和体液免疫，Th2型细胞主要分泌IL-10、IL-8等炎性细胞因子抑制免疫炎性反应，通常情况下Th1型和Th2型细胞处于平衡状态，但受到致病因素刺激后，Th1型细胞表达增加，Th2型细胞表达较少，形成Th2型向Th1型偏移，导致机体免疫功能紊乱，大量炎性因子释放，引起肠壁黏膜充血水肿，出现炎性肉芽肿或溃疡[10-11]。此外，凝血功能异常在CD发病机制具有重要的临床意义，此类患者由于机体炎性反应，可激活体内的内源性凝血系统，血小板和补体系统激活，患者机体处于高凝状态，表现为APTT、Plt、D-二聚体、FIB等指标升高，最终导致患者血液黏稠度增大，微循环障碍，微血栓形成，肠壁黏膜上皮细胞缺血缺氧，诱导肠壁坏死或溃疡形成[12-14]。

表4 2组治疗前后Th1/Th2细胞比例、炎性细胞因子比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

表5 2组治疗前后凝血功能相关指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

IFX是一种人工合成的嵌合体单克隆抗TNF抗体，该药最早在1998年得到美国食品药物管理局(FAD)批准用于治疗IBD，其疗效得到了临床的认可[2]。该药能够通过与免疫系统以及巨噬细胞中的TNF-α靶作用点相结合，阻断炎症反应，并抑制免疫激活，促进T淋巴细胞以及过量的炎性细胞凋亡，还能够下调IL-6、IL-17炎性因子表达，减轻细胞因子毒性反应，从而抑制肠道黏膜细胞凋亡，促进黏膜愈合，保护肠上皮屏障，减轻腹痛腹泻、发热症状，提高患者生活质量。相关研究表明，IFX辅助治疗能够显著调节CD患者的免疫功能(提高CD4+细胞比例，降低CD8+细胞比例，增加CD4+/CD8+比值)，下调TNF-α、IL-6、IL-17水平，改善肠道微循环，促进患者康复[15]。但仍有部分患者应用IFX后临床症状改善、肠道黏膜愈合情况不甚理想，且存在一定的不良反应。

中医学中认为CD属于“泄泻”的范畴，其发病病机为患者饮食不节、脾虚气弱引起寒滞胃脘、水湿停滞、中焦气机受阻、气血不畅，导致运化无权和升降失职而发为泄泻、腹痛。现代中医学家认为“经络阻隔，气血凝滞”在CD的发病及预后转归方面起到了重要作用，治宜活血化瘀、行气化滞[16]。针对该病的病机，本研究采用了行气活血汤保留灌肠治疗，方中红花、桃仁、三七、丹参活血通络，川芎、赤芍、当归补血活血、通腑泄浊、活血化瘀；延胡索、枳壳、制香附行气导滞、和胃降浊、调畅气机。现代药理学研究显示，桃仁具有改善急性胰腺炎大鼠炎性反应，清除肠道内内毒素以及病原微生物，改善腹腔脏器如肠道的血液循环及肠道黏膜的机械和免疫屏障作用[17]。丹参则能够调节机体免疫功能，有抗炎抗氧化，抑制血小板激活，降低血液黏稠度，抑制高凝状态等多种作用[18]。

本研究结果显示，2组治疗后临床症状积分及CDAI、SES-CD评分均明显降低，CRP、ESR、Th1/CD4+比例、Th1/Th2比值、TNF-α及Plt、D-二聚体、FIB水平均显著降低，Hb、APTT、IL-10水平均显著升高，且观察组上述指标改善情况均显著优于对照组，提示IFX联合自拟行气活血汤保留灌肠能够显著改善中重度小肠CD患者的临床症状，缓解病情并促进小肠黏膜愈合，可能与二者联合治疗可明显调节Th1/Th2淋巴细胞平衡，并抑制高凝状态有关。

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