妊娠期糖尿病患者产后6个月母乳喂养方式的影响因素分析

张诗毅， 陈伟菊， 陈志丽， 黎静

（暨南大学附属第一医院，广东 广州510632）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常，不包括妊娠前已经存在的糖尿病［1］.多数GDM孕妇分娩后短期内血糖可恢复正常，但未来发展为2型糖尿病的风险较其他孕妇更高，且子代也是患肥胖及糖尿病的高危人群［2］.母乳作为出生后6月内婴儿最佳的营养食品，不仅能够维持婴儿产后早期血糖的稳定性［3］，降低婴儿发生肥胖及糖尿病的风险，母乳喂养也可以影响GDM患者产后的糖代谢.研究表明，母乳喂养的降糖作用可持续到断奶后，使GDM产妇未来发生2型糖尿病的风险降低39%～56%［4-5］.然而，国内少有的研究显示，GDM产妇母乳喂养率却不甚理想［6-7］.本研究通过对GDM患者产后6个月母乳喂养方式进行回顾性调查，分析其相关的影响因素，为未来制定提高GDM患者母乳喂养率的干预措施提供依据.

1 对象及方法

1.1 调查对象

于2016年3月至2017年12月期间采用方便抽样法通过电话回访的方式对2016年9月至2017年6月在暨南大学附属第一医院生产出院的236例GDM患者进行回顾性调查.本研究获得本院医学伦理委员会审批，并在电话调查过程中对所有调查对象给予口头知情同意的通知.

纳入标准：（1）纳入的GDM产妇常规OGTT筛查后符合指南［8］的诊断标准；（2）已生产出院6个月以上；（3）单胎妊娠；（4）无母乳喂养禁忌证的产妇；（5）产妇无精神疾病或严重心、肝、肾功能异常，无智力及言语障碍；（6）自愿参与研究.排除标准：（1）患有非母乳喂养绝对禁忌证的传染病，但不愿意母乳喂养的GDM产妇；（2）隆胸或纹乳晕的GDM产妇；（3）婴儿存在先天畸形.

1.2 调查工具

调查工具由研究者参考国内外相关的文献［9-12］，结合指南自行设计而成.问卷分为3部分，第1部分为产妇的人口社会学资料及查阅病例的资料，包括年龄，身高，孕前体重，学历，职业，医疗费用方式，产次，GDM史，妊娠期糖尿病分级，婴儿出生后是否早哺乳，婴儿性别、体重、出生方式，以及产后6月内婴儿是否进过新生儿科.

第2部分调查GDM患者产后母乳喂养状况及相关内容，为事实型问卷，共18个条目.第1个条目调查GDM患者产后6个月母乳喂养的方式，参照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的2008年版《婴幼儿喂养评估指标》［13］喂养方式分为纯母乳喂养及非纯母乳喂养.纯母乳喂养是指除母乳外可口服补液盐、维生素和矿物滴剂，但不给婴儿食用其他任何液体或固体食物.剩下17个条目每个条目仅有“是”及“否”两个答案，内容涉及GDM产妇对母乳喂养的态度，母乳喂养涉及的困难，母乳喂养的资源及获得母乳喂养的指导，对血糖的态度.

第3部分为GDM产妇母乳喂养及疾病知识问卷，以计分的形式评价，共10个条目，每个条目回答正确计1分，错误或不确定计0分，通过对20名GDM产妇进行预调查，该部分内部一致性Cronbach’α系数结果为0.758.同时，经由3名护理专家审核，整个问卷具有良好的表面效度.

1.3 调查方法

采用便利抽样法，通过电话回访的方式对已生产出院6月以上的GDM产妇母乳喂养的状况进行回顾性调查.研究者通过电话首先耐心解释研究目的、意义，征得其口头同意后，对产妇进行一对一的询问，由研究者根据产妇的回答对问卷进行客观地填写.所有问卷均采用不记名的方式.

1.4 统计方法

调查获得的数据采用双人核对录入，应用SPSS 24.0软件进行统计学分析.所有变量用百分率、（均数±标准差）（±s）表示；根据GDM产妇产后6个月母乳喂养方式的调查结果分别纯母乳喂养组及非纯母乳喂养组，先采用两样本独立t检验、χ2检验对变量进行单因素分析，再对有意义的变量进行二分类logistic回归分析，设置检验水准 α＝0.05.

2 结果

2.1 GDM产妇母乳喂养方式及一般情况

本研究共收集到250份问卷，剔除无效问卷11份，根据排除标准排除3份问卷，最终获得有效问卷 236份.问卷有效率为 94.4%.236例GDM产妇平均年龄（32.78±5.02）岁；孕前 BMI为（21.77±1.54）kg/m2；其婴儿平均体质量为（3.20±0.43）kg.GDM产妇产后6个月纯母乳喂养为113例，占47.88%；非纯母乳喂养为123例，占52.12%.两组一般情况比较（表1）.单因素结果显示，婴儿出生后早哺乳（P＝0.048）及其出生体质量（P＝0.025）影响GDM产妇产后6个月母乳喂养方式的影响因素.

表1 GDM产妇的一般情况Table 1 The general characteristics of GDM women postpartum n（%）

2.2 GDM产妇知识得分及影响其不同母乳喂养方式的单因素分析

236例GDM产妇知识得分总均分为（6.79±2.17）.其中，“母乳喂养能降低妊娠期糖尿病产妇未来患糖尿病的风险”及“母乳喂养能降低妊娠期糖尿病产妇的宝宝未来患糖尿病的风险”正确率最低，分别为29.66%及31.36%.“对宝宝来讲，母乳比奶粉营养价值更高”、“母乳喂养能增强宝宝的抵抗力”、“母乳能完全满足6个月宝宝的全部营养需求，不需要添加任何食物和饮料”正确率较高.复查血糖条目中，产后复查口服葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT）者仅有29例，占12.29%；此外，对影响 GDM产妇的母乳喂养方式的相关因素进行单因素分析，不同喂养方式的GDM产妇对母乳喂养的态度等各方面的情况不一（表2）.

表2 影响GDM产妇不同母乳喂养方式的单因素分析Table 2 The univariate analysis of different breastfeeding patterns in GDM women n（%）

2.3 GDM产妇不同母乳喂养方式的多因素分析

对单因素筛选出的有显著差异的影响因素进行多因素非条件logistic回归分析，计算变量的OR值.进入回归模型的方法为Enter选择法，即将所有的自变量一次性纳入方程中，设置纳入标准α＝0.05，剔除标准α＝0.10.多因素Logistic回归分析结果显示，对母乳喂养更有信心（OR＝4.545，95%CI1.897～10.890），不因为睡眠质量影响母乳喂养方式的选择（OR＝3.856，95%CI1.649～9.014），产后6月内没有自觉乳汁分泌不足 （OR＝20.860，95%CI7.978～54.540），产后6月内社区工作人员有过母乳喂养的随访指导（OR＝3.612，95%CI1.500～8.697），产后 6月内注重运动（OR＝2.660，95%CI1.099～6.437）为GDM产妇6月时纯母乳喂养方式的保护因素，均有统计学差异（表3，P＜0.05）.

表3 影响GDM产妇母乳喂养方式的非条件logistic回归分析Table 3 The multivariate unconditional logistic regression analysis of different breastfeeding patterns in GDM women

3 讨论

WHO建议产妇在婴儿最初6个月内进行纯母乳喂养，6个月至2岁之间在添加辅食的基础上，仍可继续进行母乳喂养.本研究显示，GDM产妇产后6个月纯母乳喂养率为48.73%，较前人的研究产后6个月纯母乳喂养率［6-7］有提升，可能与爱婴医院对母乳的宣传，社会环境对母乳知识的普及让特别多产妇认识到母乳的益处有关.然而，GDM人群产后6月的纯母乳喂养率仍有提升的空间.

纯母乳喂养组及非纯母乳喂养组GDM产妇的年龄，学历，职业等基本情况均无统计学差异.婴儿是否早哺乳以及其出生体质量在单因素分析结果中显示是影响GDM患者产后喂养方式的影响因素.早哺乳的重要性一直由国内外的学者所倡导.婴儿吸吮母亲的乳头刺激使产妇下丘脑垂体释放催乳素，促使其乳房分泌乳汁［14］.而未早哺乳者，催乳素未释放，长时间可能导致后期婴儿吸吮刺激无效，产妇乳汁分泌不足.此外，如今GDM产妇虽说在孕期时血糖管理地更规范，却仍有早产以及生出巨大儿的风险，婴儿出生体质量偏高或偏低都有可能导致其在出生后即刻与母亲分离，做不到有效的早开奶，从而影响其后期母乳喂养方式的选择.然而，多因素分析显示早哺乳及婴儿体质量不是影响因素，提示可能其他因素更易影响GDM产妇产后6个月母乳喂养方式.

研究结果表明母乳喂养知识以及个性化的母乳喂养指导并非GDM产妇母乳喂养的影响因素，可能是本研究问卷中对母乳知识的设置集中在于代谢方面的益处.根据知识得分情况推测，GDM产妇获得普及化的指导，认识到母乳相对配方奶好，对宝宝的抵抗力好等而选择母乳喂养，但总体认知片刻还不够深入，仅有不足32%的GDM人群知晓母乳喂养能帮助其及子代降低未来发展为糖尿病的风险［15］.国外的一项研究结果显示部分GDM产妇因担心血糖高通过母乳传给宝宝而不愿母乳喂养［16］.而本研究中GDM产妇对于母乳并不会因为妊娠期血糖高传给宝宝的正确率虽然仅有75.42%，但真正认为血糖高会传染给宝宝的人数却很少，剩下的大部分GDM产妇大多因未考虑过相关的问题而在条目中选择不确定.

对于GDM产妇而言，母乳喂养对其及子代带来的代谢方面的益处远超过母乳的其他益处，而有代谢问题的人群更需要获得母乳喂养的支持［17］.然而，目前医护人员对GDM人群授课或是临床中，关注点集中于妊娠期的血糖管理及妊娠结局，缺乏对其产后母乳喂养的指导与宣教.当GDM人群感知到其相关的母乳喂养益处时，其母乳喂养的行为能有效地改善［18］.因此，医护人员应加强对GDM人群给予个体化的母乳喂养干预指导贯穿产前产后整个过程，让其更多地了解母乳带给其与子代在代谢方面的益处，影响其母乳喂养方式的选择并延长期母乳喂养的时间.

多因素回归分析结果显示，GDM产妇对母乳喂养更有信心不会因为睡眠质量改变母乳喂养方式的选择，更易于纯母乳喂养.从知信行角度来讲，对母乳喂养有信心，没有过度担忧，在遇到母乳喂养相关困难的GDM产妇能更从容的解决问题，积极的态度是其母乳喂养行为的动力［19］.而很多产妇为了夜晚睡眠更好，选择给婴儿添加奶粉.

产后6月内注重运动也是GDM患者产后6个月母乳喂养方式的影响因素，可能与其为身材美观而注重运动，同时知道母乳喂养有利于其产后身材恢复有关.此外，复查血糖及饮食中注意血糖问题并不是GDM产妇产后6个月母乳喂养方式的影响因素.有研究显示GDM人群担心血糖高传给婴儿而不愿母乳喂养［20-21］，本研究中GDM产妇并不会因为对血糖的关注而影响其母乳喂养行为，反而因为母乳喂养而缺乏对血糖的关注.GDM产妇应在产后6～12周复查OGTT［8］.本研究中，所有GDM患者产后复查OGTT的仅占12.29%，且产后对自身的饮食关注也较少.无论是纯母乳喂养还会非纯母乳喂养的GDM产妇，大部分认为产后血糖就恢复正常，纵然知晓未来的风险但并不在于当下；同时，一小部分对血糖方面认知较高的GDM产妇，也认为在产后为保证给婴儿母乳供给充足，饮食上不再考虑血糖问题，高频率的摄入高脂肪、油腻的汤水.事实上，产后合理的膳食结构，如红豆，大米等杂粮适量取代浓腻汤水的摄入［22］既能保证母乳的充足，又能帮助GDM人群调节血糖并减轻体质量.因此，对GDM人群产后合理饮食指导必不可少.

GDM产妇主观上的自觉母乳分泌不足是其产后6个月母乳喂养行为最大影响因素，与国外Morrison等［9］的研究结果一致.GDM产妇本身存在的肥胖或高龄使其泌乳启动延迟即泌乳启动开始时间超过72 h［23-24］无法泌出初乳，导致婴儿进食奶粉；待GDM产妇母乳分泌足够时，婴儿可能已经产生乳头混淆，不太愿意吸吮母乳，可能导致GDM产妇产生生理上的自觉母乳分泌不足，无法喂饱婴儿而添加奶粉.还有部分GDM初产妇可能经验的不足无法有效地判断婴儿是否摄入足够，产生心理上的自觉乳汁分泌不足，若有社区工作人员产后母乳喂养的随访指导可在一定程度上帮其解决的困难，因此社区工作人员的随访指导也是其中一项影响因素.但社区工作人员的指导仍缺乏个体化，因此医护人员应联合社区工作人员，加强产后随访，及时了解GDM人群母乳喂养的困难，正确的引导并安抚GDM产妇的情绪，尽可能地实施一对一的针对性指导，帮助其解决相关困难.

本研究结果提示GDM人群对血糖的态度并不影响其母乳喂养.对于GDM人群，各医疗机构应建立系统的母乳喂养支持体系，专业的多学科团队联合指导，包括营养师、国际泌乳师以及产科、儿科及内分泌的医护人员及社区工作人员，提供详尽的可利用资源，提供个体化的母乳喂养指导，贯穿孕前至产后整个过程.让GDM产妇知悉母乳喂养在代谢方面的益处，树立对母乳、血糖以及饮食之间正确的观念，并及时帮助其在产后克服相关的困难增加其母乳喂养率及延迟喂养时间.

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