新辅助化疗对不同分子亚型乳腺癌免疫标记表达的影响

沈方媛， 曾斌， 吴慧， 杨露

（重庆医科大学附属第二医院 乳甲胰外科，重庆400010）

新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）又称术前化疗，主要通过降低肿瘤分期和改善外科手术条件成为局部进展期乳腺癌治疗的标准模式［1-2］，但目前还没有可靠又准确的预测因子来预测化疗疗效.ER、PR、人表皮生长因子受体2（Her-2）等生物标记的状态在新辅助治疗的选择上扮演着重要的角色［3］.有研究报道新辅助化疗后的手术标本的生物标记状态可能不同于活检组织［4-7］，受体状态的改变将会影响后续的辅助治疗方案，然而目前还没有统一的定论.因此，证明不同分子亚型乳腺癌NAC前后生物标记的状态是否改变及是否具有临床意义，在临床管理中就显得至关重要.本研究通过对比221例不同分子亚型乳腺癌NAC前后病理反应及生物标记状态的改变，探讨NAC对生物标记状态的影响并指导临床个体化治疗.

1 对象与方法

1.1 对象

选择重庆医科大学附属第二医院乳甲胰外科于2012年1月至2016年12月收治的临床分期为ⅡA～ⅢC期的可获得完整资料的女性原发性乳腺癌患者221例，年龄25～73岁，平均年龄为（50.58±9.47）岁；绝经前115例，绝经后106例；病理学类型中，浸润性导管癌184例，浸润性小叶癌24例，黏液腺癌6例，髓样癌5例，肉瘤2例.全部患者的肿瘤病灶均经粗针穿刺活检病理证实为乳腺癌，并行免疫组化检测，患者的ER、PR、HER-2和Ki-67状态明确.所有患者既往均未接受任何的放疗、化疗、内分泌治疗及乳腺相关手术，术前检查心、肺、肝、肾功能均未见异常.根据2015年乳腺癌St.Gallen专家共识推荐的乳腺癌分子分型诊断标准，Luminal A型42例（19.0%），Luminal B型 83例（37.6%），HER-2型 39型（17.6%），三阴性 57例（25.8%），均为新辅助化疗前评估.

1.2 治疗方法

所有患者的新辅助化疗方案均采用ET方案：表柔比星 75 mg/（m2·dL），多西他赛 75 mg/（m2·dL），静脉滴注，21 d为1个周期.所有患者在完成3个周期NAC后行化疗疗效评定，再行手术治疗.术后标本常规送病理检查寻找残余病灶，并再次行免疫组化检测ER、PR、HER-2和Ki-67表达情况.

1.3 结果判定标准

1.3.1 免疫组化

根据《乳腺癌雌孕激素受体免疫组织化学检测指南》（2015版）［8］及《乳腺癌 HER-2检测指南》（2014版）［9］标准，结合中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）［10］，指定将 ER、PR免疫组织化学检测的阳性阈值定为≥1%，并根据染色强度分为4个等级，阳性细胞率＜1%为（-），1%～25%为（+），25%～50%为（++），＞50%为（+++）；（-）和（+）为 HER-2不表达，（+++）为HER-2过表达，HER-2（++）行FISH检测了解有无基因扩增；对所有乳腺浸润性癌进行Ki-67检测，并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进行报告.

1.3.2 疗效评定

临床疗效评定参考RECIST 1.1标准，其通过测量肿瘤最长径的总和变化来评定疗效：①完全缓解（clinical complete response，CR）：全部肿瘤病灶消失，并维持4周；②部分缓解（partial response，PR）：病灶缩小30%或以上，维持4周；③疾病进展（progressive disease，PD）：病灶增加≥20%，或出现新病灶；④疾病稳定（stable disease，SD）：非PR/PD.CR+PR评定为有效，PD+SD评定为无效.

1.3.3 乳腺癌分子分型

Luminal A型：ER、PR阳性（＞20%），Her-2阴性，Ki-67＜14%；Luminal B型：①ER和或 PR阳性，Her-2阴性，Ki-67≥14%；②ER和或PR阳性，Her-2阳性，Ki-67任何状态；Her-2过表达型：ER、PR阴性，Her-2过表达；三阴性：ER、PR、Her-2均阴性.

1.4 统计学分析

运用SPSS 23.0对研究结果进行统计分析，计量资料以（均值±标准差）（±s），采用方差分析；计数资料以缓解率及χ2检验表述，不符合正态分布的资料采用秩和检验；检验水准α＝0.05，P＜0.05为有统计学差异.

2 结果

2.1 221例乳腺癌患者的基线特征

221例乳腺癌患者均可获得完整数据并根据免疫组化结果进行分子分型，其中Luminal A型42例（19.0%），Luminal B型 83例（37.6%），三阴性 57例（25.8%），Her-2过表达型 39例（17.6%）.结果显示，4种分子亚型乳腺癌患者间的年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结状态、病理学类型没有统计学差异（P＞0.05），组织学分级存在统计学差异（P＝0.009）；从新辅助化疗的疗效来讲，Luminal A型的临床有效缓解率（CR+PR）低于其他 3组病例，具有统计学差异（P＝0.037）；获得 pCR的患者共 29例（13.12%），而三阴性（17.54%）及Her-2过表达型（25.64%）的pCR率明显高于 Luminal A型（7.14%）及Luminal B型（7.23%），具有统计学差异（P＝0.017，表1）.

表1 221例乳腺癌患者的临床病理资料Table 1 Clinicopathological characteristics of 221 breast cancer patients

2.2 新辅助化疗前后不同分子亚型乳腺癌ER、PR、Her-2及Ki-67状态表达变化

对新辅助化疗后未达到pCR的192例乳腺癌患者手术标本中的残余肿瘤组织重新进行免疫组化检测，与NAC前免疫组化检测结果相比较，化疗后的ER、PR、Her-2表达状态在Luminal A、Luminal B、三阴及Her-2过表达型4种分子亚型乳腺癌病例中均未见明显变化，无统计学差异（P＞0.05）（表2）.对 NAC前后4种分子亚型的 ki-67的变化进行统计学分析，结果显示ki-67的下降率在Luminal A型、Luminal B型、三阴性、Her-2过表达型患者中分别为38.10% （16/42）、45.78%（38/83）、70.18%（40/57）、61.54%（24/39），具有统计学差异（P＝0.004），且三阴性及HER-2过表达型乳腺癌NAC后Ki-67下降更为显著（表3）.新辅助化疗后4种分子亚型乳腺癌的ki-67表达程度除Luminnal A型均出现明显的下降（表4）.

表2 不同亚型乳腺癌NAC前后ER、PR、Her-2状态表达变化Table 2 Changes of ER、PR、and Her-2 expression status pre-and post-neoadjuvant chemotherapy

2.3 Ki-67的变化与新辅助化疗疗效之间的关系

由表1及表3可知4种分子亚型NAC前后临床有效缓解率（CR+PR）、pCR及ki-67的变化均具有统计学差异，Ki-67的变化是否能作为新辅助化疗疗效的预测因子值得探讨.新辅助化疗后，221例乳腺癌患者中Ki-67下降的有118例，其中有临床反应（CR+PR）的占 98.30%（116/118），远高于 ki-67未下降组的临床反应率67.96%（70/103），具有统计学差异（P＜0.001）；同时Ki-67下降组可获得更高的病理完全缓解率（pathologic complete response，pCR），具有统计学差异（P＜0.001，表5）.

表3 不同亚型乳腺癌NAC后K i-67的表达变化Tab le 3 The change of K i-67 in different subtypes of breast cancer

表4 新辅助化疗对ki-67（%）表达的影响Table 4 The effects on Ki-67（%）of neoadjuvant chemotherapy

表5 K i-67的变化与新辅助化疗疗效的关系Table 5 The correlation between changes of Ki-67 and chemotherapeutic effect

3 讨论

NAC是目前进展期乳腺癌的标准治疗模式［1-2］，有研究显示蒽环类联合紫杉类新辅助化疗可使化疗有效率达80%左右［11］，可提高pCR，而达pCR的患者可以获得明显的生存优势［12-13］.不同分子亚型的乳腺癌拥有不同的病理缓解率且预后不尽相同［14］，但NAC可能会使生物标志物的状态发生变化继而改变分子分型、后续治疗方案甚至影响预后.

乳腺癌既是一种全身系统性疾病，也是激素相关性肿瘤，ER、PR受体状态将对患者制定精准的个体化治疗方案及判断预后提供重要信息.国内外多个研究发现，ER、PR阴性乳腺癌患者较阳性者对新辅助化疗更敏感且可获得更高的pCR，本研究结果与之一致，新辅助化疗前ER、PR的受体表达情况可以成为评估NAC疗效的指标，对化疗预后有提示作用.但关于NAC前后ER、PR受体状态是否发生变化目前还没有达成共识.受样本量不足、化疗方案及剂量不同、病理科医师的水平、肿瘤异质性、空芯针取样的差异性等因素的影响，不同研究之间的结果存在差异.本研究中，不同分子亚型乳腺癌患者NAC前后生物标记状态虽可发生一定程度的变化，但无统计学差异（P＞0.05），与 Miglietta等［15］的研究结果一致.但 Ge等［16］研究认为NAC前后ER表达呈下降趋势但没有统计学差异，而PR表达下降；Niikura等［17］研究认为NAC前后ER、PR表达状态均存在差异并强烈要求对新辅助化疗后的手术标本重新进行生物标志状态检测.所有正常乳腺细胞均可表达雌、孕激素受体，而肿瘤细胞是由正常细胞异常分化而来［18］，新辅助化疗在杀灭肿瘤细胞的同时也可能会使肿瘤细胞向正常乳腺细胞状态转化，以上的数据显示，激素受体阴性的肿瘤细胞对化疗更敏感更易被杀灭，新辅助化疗后的残余肿瘤组织中激素受体的阳性率应较化疗前高，研究结果并不符合这个特征，因而需要更大样本量的数据及更严谨的研究设计来进一步探讨正确的结论.虽然有研究显示化疗后激素受体由阳转阴的患者继续内分泌治疗未显示出更好的生存获益［19］，但无论是新辅助化疗前还是化疗后，只要激素受体阳性，均应尝试内分泌治疗.

Her-2过表达患者肿瘤恶性程度高，疾病易进展和发生转移，预后差［20］.Her-2既是判断乳腺癌预后的独立指标［21-22］，也是指导乳腺癌患者进行靶向治疗的分子基础.近年来随着曲妥珠单抗研究的发展，Her-2受体状态的变化越来越受到关注.既往大部分研究显示NAC前后Her-2的受体状态是稳定的，认为Her-2基因扩增较晚，对肿瘤细胞的增殖影响较小，故不易受化疗影响而发生改变.但日本有研究报道新辅助化疗后超过20%的患者丢失了Her-2受体的表达，且新辅助治疗中使用曲妥珠单抗的患者较未使用者显示出显著的统计学差异［17］.本研究中NAC前后Her-2总的变化率是8.33%（16/192），无统计学差异，且在不同分子亚型乳腺癌患者中Her-2的变化仍无统计学差异.

作为细胞增殖的一个独特的生物标记，Ki-67被视为监测肿瘤细胞增殖活动的可靠指标，预测肿瘤的进展、转移及预后［23-24］.有研究显示NAC可以削弱Ki-67的表达，且癌细胞对化疗越敏感，Ki-67表达的下降越显著［2］.Kontzoglou等［25］研究也发现NAC会使乳腺癌患者的Ki-67表达发生下调，且Ki-67表达的下降与乳腺恶性肿瘤对NAC的化疗疗效有显著相关性.本研究结果显示不同分子分型乳腺癌患者的Ki-67在NAC前后表达的下降具有统计学差异，且三阴性及Her-2过表达型乳腺癌NAC后Ki-67下降更为显著，分析原因可能系三阴性及Her-2过表达型乳腺癌的Ki-67表达水平较高，增殖活性强，对化疗更为敏感所致；NAC后Ki-67下降组较未下降组的化疗疗效好，且能获得更高的pCR率，具有统计学差异，与Kontzoglou的研究结果相符.所以，Ki-67可以被认为是新辅助化疗疗效的预测因子.

综上所述，分子亚型不仅与乳腺癌患者的预后密切相关，还与化疗疗效及病理完全缓解率相关，Her-2过表达型和三阴性乳腺癌患者对NAC显示出更好的化疗反应性及更高的pCR率.新辅助化疗可以降低Ki-67的表达水平且与化疗疗效呈现出明显的相关性；NAC虽会改变部分患者的ER、PR、Her-2的表达状态，但无统计学差异.ER、PR、Ki-67的表达状态及乳腺癌分子分型可以作为新辅助化疗疗效的预测因子.但仍需更严谨的大样本量的临床研究来明确NAC前后生物标志状态的变化情况，为判断乳腺癌患者的预后及制定更精准的个体化治疗提供依据.

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