拇、手指旋转撕脱性完全离断再植Ⅰ期行肌腱神经转位修复

陈建

（成都现代医院 手外科，四川 成都 610016）

拇、手指旋转撕脱性完全离断，由于血管、神经、肌腱自近端长段抽出，挫伤严重，再植难度大。随着显微外科技术的发展及临床医生的不断探索，使再植水平得到提高，并获得较好的临床效果[1,2]。2012年6月-2015年11月，我院对26例拇、手指旋转撕脱性完全离断患者，Ⅰ期再植并行肌腱、神经转位修复获得了满意的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男24例，女2例；年龄22～38岁，平均30岁。左手16例，右手10例。均为机器绞伤，以拇指多见，分别自掌指关节、近节指骨、指间关节处撕脱离断，指骨骨折或关节损伤、脱位；拇长屈肌腱及拇长伸肌腱均在肌肉与肌腱移行处抽出，呈“缎带”状，部分肌肉毁损；皮肤软组织撕脱，部分有缺损，血管神经撕脱损伤，呈“鼠尾”状。离断平面：指间关节水平4例，近节指骨水平9例，掌指关节水平13例。

1.2 手术方法

以拇指为例，采用臂丛神经阻滞麻醉，患侧上肢压迫驱血，在气压止血带下手术。刷洗、消毒、铺巾，对患者拇指损伤部位由外向内逐层严格清创处理，神经及血管抽出部分逐个标记清楚，残留的部分肌腱进行相应的修整。短缩部分指骨，使用克氏针固定骨折断端或行关节成形，Ⅰ期急诊采用环指指浅屈肌腱转位重建拇指屈指功能。示指固有伸肌腱重建拇指伸指功能；取前臂静脉血管倒置移植，桥接拇主要动脉或将其直接吻合至桡动脉腕背鼻烟窝处；动静脉按1:2或1:3比例吻合；神经采取移植、转位修复，供区为手背皮神经，显微镜下血管、神经吻接质量要高。通血后，松开止血带，热盐水湿敷患指，术中观察约半小时无血管危象发生时，再宽松关闭伤口。敷料包扎适中，手术完毕。术后绝对卧床，抬高患肢，抗炎、抗凝、抗痉挛等药物治疗，禁烟、保温处理[3]。

图1 拇指旋转撕脱背侧外观

图3 拇指修复术后背侧

图4 拇指修复术后掌侧

图5 术后随访背侧

图6 术后随访掌侧

2 结果

术后患指均顺利度过血管危险期，成活，恢复良好的感觉及运动功能，获得满意效果。随访6～12个月，再植拇、手指外形良好，指腹饱满；术后12个月末节指腹两点辨别觉为6～9 mm，平均7.5 mm（图1-6）。

3 讨论

拇、手指旋转撕脱性完全离断伤是手外科多种离断再植手术中比较复杂的手术，对临床医生的经验和操作技能要求较高。医生在争取时间尽最大努力把断指接上的同时能否Ⅰ期进行肌腱神经转位，对患指的运动感觉功能恢复将起到决定性作用，也会对整个患手的抓、握、捏功能起到良好的辅助作用。因此，我们在进行断指再植成活的基础上，尽量Ⅰ期修复血管、神经、肌腱，以减少多次手术对整个手功能的影响[4,5]。

3.1 Ⅰ期肌腱神经转位的优缺点

优点：⑴在断指再植成活后第一时间恢复患手最大功能；⑵可有效解决创面广泛出血形成瘢痕引发的粘连问题；⑶可有效避开组织炎性水肿期，减少因组织水肿引发的肌腱、神经脆性增加，发生断裂的可能；⑷Ⅰ期转位的效果优于Ⅱ期转位，时效性更高。缺点：一旦再植断指坏死，将导致肌腱、神经转位前功尽弃。

3.2 手术注意事项

⑴清创彻底，由外向内逐层清理；⑵止血充分，避免形成血肿；⑶血管神经高质量吻合，血管通畅，神经对合整齐，肌腱张力适中；⑷皮肤软组织覆盖宽松，避免张力过大、缝合过紧，出现压迫患指情况。

3.3 适应证

⑴离断手指损伤程度较轻，指体完整，预判再植成活几率较高；⑵供区肌腱肌力在4级以上；⑶移植转位的手背皮神经要有足够长度；⑷皮肤软组织覆盖良好[6]。

结果表明，该传统方法治疗拇、手指旋转撕脱性完全离断，效果佳，对再植条件好者Ⅰ期均可行肌腱神经转位处理，但前提是要有良好的显微外科技术、对患指伤情的基本判断，及对患指再植成活机率大致判断的临床经验。

[1]张航，陈浩贤，唐林俊，等.血管转位在拇指旋转撕脱离断伤再植术中的应用[J].四川医学，2013，34（3）：382-383.

[2]杨焕友，杨振建，贾松，等.指血管神经肌腱移位一期再植治疗拇指旋转撕脱离断[J].中国修复重建外科杂志，2016，30(3)：394-395.

[3]刘军，芮永军，寿奎水，等.神经端侧吻合术在拇指旋转撕脱离断伤中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（8）：1020-1021.

[4]刘远，蔡卫明，周翔，等.拇指旋转撕脱性离断伤的再植[J].实用手外科杂志，2010，24（4）：294-295.

[5]潘金祥，顾加祥，刘宏君，等.手指撕脱性离断再植22例[J].实用手外科杂志，2015，29(4)：406-408.

[6]王生钰，谢建华，李再桂，等.手指旋转撕脱性离断再植的临床研究[J].实用手外科杂志，2013，27(2)：141-144.