彩色多普勒超声在大鱼际皮瓣中的应用

任远飞，钟声，孔爱红，周瑜，杨文峰，董玉金，张铁慧，赵延涛，李巨涛，梁武，尚耀华

（1.大连医科大学附属大连市中心医院 手足外一科，辽宁 大连 116033；2.超声科）

外伤导致的拇指皮肤缺损在手外科常见，修复方法较多，可行大鱼际皮瓣、示指背侧皮瓣、游离侧腹皮瓣等方法修复[1，2]，其中大鱼际皮瓣由于方法简单、损伤较轻得到了广泛的应用，但其属于逆行岛状皮瓣，术后存在静脉回流不畅的问题。2016年1月至今，我科利用彩色多普勒超声对健康男性的拇指桡侧皮下静脉进行探测，研究大鱼际皮瓣联合切取皮下静脉的可能性，并临床应用1例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择男性志愿者12人24拇指，年龄20～30岁，均为我科青年医生，无吸烟史，拇指既往无外伤史，无高血压等慢性病史。临床应用的1例为电锯损伤患者，本研究获医院伦理委员会的批准，志愿者均签署知情同意书。

1.2 仪器和方法

采用GE Logiq9型彩色多普勒超声诊断仪的血管检查软件，频率6～15 MHz，取样容积1～2 mm，声束与血流间夹角校正后＜60°。测量双侧拇指近节桡侧指固有动脉桡侧0.5 cm范围内的皮下静脉，先在近端追踪其是否进入大鱼际皮瓣范围内，再向远端追踪至指间关节，静脉符合的条件是其大致与动脉平行，最远距离不超过0.5 cm，测量静脉的存在几率、静脉的最大口径。

皮瓣切取：术前明确有无并行静脉的存在，如果静脉在近节与指固有动脉的距离在0.5 cm范围之内，则在近节作“Z”形切口，逐层切开皮肤、皮下，可以适度向背侧倾斜切开以便显露静脉，再显露桡侧血管神经束，在掌指关节处小心暴露大鱼际的皮穿支，保护其周围0.3 cm左右的筋膜组织，在穿支近端切断指固有动脉的主干，切开皮瓣的周缘，在近节向远端翻转覆盖指端缺损区域。

1.3 统计学方法

样本采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。

2 结果

本组共检测12人24拇指，其中有3人双侧拇指均未发现其符合条件的静脉，符合静脉的出现率为75%，静脉在拇指近节的口径取近节中段的口径值，静脉的流速见表，左手和右手拇指静脉的口径和流速进行两组计量资料的t检验，P＞0.05，无统计学意义（表1）。

表1 拇指桡侧静脉测量数据

3 临床应用

患者 男，45岁，左手拇指电锯伤，导致拇指指间关节以远毁损，拒绝行拇指再造手术，要求保留现有长度。故采用大鱼际皮瓣进行修复，术前彩色多普勒超声进行皮下静脉的探测，测得一条口径约为1.3 mm的皮下静脉，邻近桡侧指固有动脉，皮瓣携带该静脉逆行修复拇指残端。术前还测得近节掌横弓桡侧发出点，在该发出点以远作为皮瓣的旋转点。术后皮瓣色红润，血运良好，无逆行岛状瓣常见的皮瓣颜色发紫、肿胀，水疱等出现（图1-8）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 术中皮瓣携带动静脉

图4 皮瓣修复术后

图5 术后10d随访

图6 术后3个月随访

图7 大鱼际皮瓣血管频谱图

图8 大鱼际皮瓣血管频谱图

4 讨论

目前，关于穿支皮瓣的多普勒研究较多，但大多是关于四肢穿支血管的研究，而关于手指动静脉的文章较少，究其原因：⑴手指体积较小，管径较细，目前的超声探头不适合在手指上自如操作。⑵手指血管穿支管径较细，背侧穿支在0.3 mm左右，常规操作手段无法很好地显示。

静脉回流方式：解剖学研究发现[3]，大鱼际岛状皮瓣的静脉回流是通过拇指桡掌侧动脉→皮瓣→伴行静脉→逆行至拇指静脉远端→末节指背静脉→近节指背静脉→手背静脉。拇指的皮下静脉不存在静脉瓣膜[4]，皮瓣的血液可以通过部分皮下静脉回流，即拇指桡掌侧动脉→皮瓣→皮下静脉→指背静脉→手背静脉，增加了一条回流方式。这和腓肠神经营养皮瓣携带有静脉瓣膜的小隐静脉不同，该皮瓣多采用结扎小隐静脉或吻合小隐静脉和足背静脉的方法减少静脉血向皮瓣的流动[5-8]。

大鱼际皮瓣：采用拇指桡侧指固有动脉的大鱼际皮瓣是逆行岛状皮瓣，术后最常出现的并发症就是静脉回流障碍，如果术中可以增加一条回流静脉，将会大大地改善皮瓣的存活质量。我们在术前超声中多可发现一条较好的皮下静脉，与动脉的距离较近，我们探测了拇指近节桡侧的血管情况，发现约有75%的男性志愿者存在这一条皮下静脉。我们还探测了拇指近节掌横弓的桡侧发出点，在掌横弓以远旋转皮瓣，可以获得尺侧指动脉的逆行供血。

皮瓣的轴心线设计：不同文献对于轴心线的描述不尽相同，我们认为，只要术前多普勒超声定位了穿支的位置，并将其设计在皮瓣的远端中心位置，皮瓣的设计在大鱼际的桡侧部位，皮瓣均可成活。

皮瓣的优点：⑴皮瓣带有一根皮下静脉参与回流，增加皮瓣的生存几率；⑵浅静脉距离指动脉较近，便于携带，不会增加患者额外的创伤；⑶超声的术前监测较解剖学研究数据更为真实可靠。

存在的问题：⑴目前的常规多普勒检测方法对于0.1 mm的穿支无法显露，今后手指检测可以选用微泡增强的方法；⑵是否需要检测双侧的指动脉穿支：根据手指掌背侧血管链式血供的特点，应该是一侧动脉穿支就可以与近侧穿支形成网络，无需对侧；⑶对于切割伤的患者，血管保存较好，自然可以选用本方法，但对于压砸伤、碾挫伤的患者选择要谨慎，需充分评估；⑷静脉是否会加重皮瓣的负担：目前所做的1例皮瓣红润，似顺行岛状皮瓣的血运情况；⑸本组试验志愿者主要是青年男性，无吸烟病史，因为临床手指外伤的患者多为男性，下一步还需观察是否有性别差异；⑹由于是静脉的探测，流速慢、管径差异不大，故未进行 Vmax，Vmin，PI，RI 等的测量；⑺由于受技术条件和体位的影响，多普勒检查不同于尸体解剖，对于血管数量、口径等的测量与实际测量存在一定偏差。

[1]李坚强，范春海.拇指尺背侧皮瓣修复拇指指端软组织缺损30例[J].实用手外科杂志，2016，30（3）：314-315.

[2]张景僚，李丹丹，张海瑞，等.拇指背岛状皮瓣修复拇指远节软组织缺损[J].实用手外科杂志，2016，30（2）：235-236.

[3]李建兵，宋健良，何葆华，等.拇指尺背侧皮瓣的解剖和临床应用[J].中华显微外科杂志，2001，24（4）：288-290.

[4]高士濂.实用解剖图谱上肢分册[M].上海：上海科学技术出版社，2012.53.

[5]于凤宾，吴水培，李强，等.吻合小隐静脉的远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足背软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2008，31(4)：313.

[6]招健明，吴业坤，冯运垒，等.吻合小隐静脉低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2014，37(2)：199-200.

[7]温晓阳，严宜琦，杨勇，等.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部缺损[J].中华显微外科杂志，2010，33(1)：67-68.

[8]倪东亮，曹杨，陈中.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣静脉回流的解剖与临床对比研究[J].中华显微外科杂志，2007，30（1）：55-57.