第1跖背逆行岛状皮瓣切取方法的改进及在足趾缺损创面修复中的应用

陈玉兵，王丽丽

（1.枣庄市薛城区人民医院 手足外科，山东 枣庄 277000；2.枣庄矿业集团中心医院，山东 枣庄 277899）

足趾皮肤软组织缺损临床常见，该类患者常要求尽可能保留残损的足趾，以获得更好的外观和功能，第1跖背逆行岛状皮瓣常用来修复趾缺损创面[1-4]，有时也用来修复第2足趾缺损创面[5]，但由于传统的第1跖背逆行岛状皮瓣的血液供应和第1跖背动脉关系密切，而第1跖背动脉的解剖变异较多，第1跖背动脉的解剖类型往往影响或限制了该皮瓣的切取和使用[1-5]。为使该皮瓣不再受限于第1跖背动脉的解剖类型，我们对第1跖背逆行岛状皮瓣的切取方法进行了一些改进，2004年12月-2015年6月，并用其修复各种足趾皮肤软组织缺损创面46例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男27例，女19例；年龄15～63岁，平均32.5岁。致伤原因：重物压砸伤27例，车祸伤19例。足趾皮肤软组织缺损部位：趾皮肤缺损28例；第2足趾皮肤缺损11例；第2，3足趾趾蹼处皮肤缺损1例；第3，4足趾近节背侧趾蹼背侧缘以近皮肤缺损2例；第3，4，5足趾近节背侧趾蹼背侧缘以近皮肤缺损1例；第2，3足趾中末节毁损、近节残端皮肤缺损1例；第2，3，4足趾中末节毁损、近节残端皮肤缺损1例；第4足趾中末节毁损、第3，4足趾近节背侧皮肤缺损1例；上述所有皮肤软组织缺损创面均合并有肌腱或骨外露。急诊修复29例，择期修复17例。皮瓣面积：2.5 cm×3.0 cm～4.5 cm×6.0 cm。

1.2 手术方法

以第1趾蹼上缘约2.0 cm处为皮瓣旋转点，第1趾蹼中点与第1，2跖骨间隙基底处连线为皮瓣轴线，根据缺损创面距皮瓣旋转点的距离进行皮瓣的设计与切取。当缺损创面距皮瓣旋转点处的距离较远时设计并切取岛状皮瓣，当缺损创面距皮瓣旋转点处的距离较近时设计并切取“螺旋桨”状皮瓣或半岛状皮瓣。皮瓣的切取方法进行了如下改进：⑴皮瓣切取时不考虑第1跖背动脉的解剖类型，对第1跖背动脉不做刻意解剖和暴露，皮瓣位于第1骨间背侧肌肌膜上的部分及蒂部均在骨间背侧肌肌膜下方并紧贴骨间背侧肌肌膜进行切取，皮瓣其余部分在深筋膜下及趾伸肌腱腱膜浅面切取；⑵蒂部以腓深神经、第1跖背静脉为中心保留宽2.0 cm的筋膜组织；⑶当第1跖背动脉为Ⅰ型时，第1跖背动脉完全包含在皮瓣内；当第1跖背动脉为Ⅱa型时，第1跖背动脉的远端骨间肌肌膜上部分包含在皮瓣内；当第1跖背动脉为Ⅱb型及Ⅲ型时，皮瓣内包含第1跖背动脉或第1跖底动脉在趾蹼处的皮穿支。皮瓣游离至旋转点处时，注意保护第1跖背动脉或第1跖底动脉在趾蹼处发出的皮支，皮瓣切取后放松止血带，证实皮瓣血运良好后，以最小旋转角度经明道转位修复缺损创面。供区创面中厚皮片植皮。本组切取岛状皮瓣24例；“螺旋桨”状及半岛状皮瓣22例。

2 结果

46例皮瓣切取后血运均良好，40例皮瓣顺利成活，6例皮瓣术后第2天出现肿胀、皮瓣远端颜色发暗、起水疱现象，给予抬高患肢、拆除皮瓣远端缝线、加强换药、定期清除皮缘血痂、肝素盐水纱布湿敷等处理，皮瓣远端边缘出现浅表坏死，经换药后愈合。术后随访6个月～3年，皮瓣外形美观，感觉获得不同程度的恢复，患足功能满意。

典型病例：患者1男，56岁，重物压砸伤致左趾末节及趾间关节背侧皮肤和甲床坏死，择期手术。将坏死组织切除后，末节趾骨及趾间关节外露，创面面积：2.5 cm×3.0 cm，缺损创面距离皮瓣旋转点处较远，设计并切取以第1趾蹼上缘2.0 cm处为旋转点第1跖背逆行岛状皮瓣，皮瓣面积：3.0 cm×4.0 cm。皮瓣切取后血运良好，经明道转位修复缺损创面。术后皮瓣成活顺利，外形美观，植皮皮片成活良好（图 1-6）。

图1 术前坏死情况

图2 坏死组织剔除

图3 岛状皮瓣设计

图4 皮瓣切取

图5 皮瓣修复

图6 术后6个月随访

患者2女，36岁，车祸伤致右足第4足趾中末节毁损，第3足趾近、中节背侧及第4足趾近节背侧皮肤缺损，肌腱、骨与关节外露。急诊硬膜外麻醉下进行手术，彻底清创，清除第4足趾中末节及近节趾骨趾蹼背侧缘以远碎烂残留的趾骨，第4足趾中末节趾腹形成一剔骨皮瓣，该剔骨皮瓣向第3足趾转移覆盖第3足趾中节及近节趾蹼背侧缘以远骨及肌腱外露创面，第3，4足趾近节背侧趾蹼背侧缘以近仍残留一3.2 cm×4.3 cm大小的皮肤软组织缺损创面，肌腱及骨外露，设计并切取以第1趾蹼上缘2.0 cm处为旋转点的第1跖背逆行半岛状皮瓣，皮瓣面积4.5 cm×6.0 cm，皮瓣切取后转位修复缺损创面，皮瓣供区取中厚皮片植皮修复。术后皮瓣顺利成活，外形美观，植皮皮片成活良好（图7-12）。

图7 清创后创面

图8 剔骨皮瓣覆盖后创面

图9 半岛皮瓣设计

图10 皮瓣切取

图11 皮瓣修复

图12 术后1年随访

3 讨论

3.1 皮瓣的血运基础

第1跖背皮瓣是指第1，2跖骨间隙背侧区的皮瓣[6]，传统的第1跖背逆行岛状皮瓣切取时一般在骨间背侧肌浅层和深筋膜之间解剖蒂部，蒂部较窄，其血供主要靠足底动脉通过第1跖底动脉和第1跖背动脉在趾蹼处的吻合支逆行供血，静脉回流主要为第1跖背动脉伴行静脉的逆流和伴行静脉间交通支的“迷宫”式回流，皮瓣切取时要求将第1跖背动脉及其伴行静脉完全包含在皮瓣及蒂内[1-5]，由于第1跖背动脉的解剖变异较多，有时为了顺利完成皮瓣的切取，术前还要进行必要的超声多谱勒检查，以了解第1跖背动脉的解剖分型情况[4，5]。第1跖背动脉主要分为以下三种类型[7]：Ⅰ型：第1跖背动脉走行在骨间背侧肌表面或浅层肌纤维之间，达第1跖骨间隙远端与足背皮肤之间，且部分Ⅰ型跖背动脉近端有薄层肌纤维束覆盖，Ⅰ型出现率为45%～66%；Ⅱ型：第1跖背动脉位置较深，起于足底深动脉的上中部，该动脉若近侧段（约2/3）走行在骨间肌内或骨间肌深面，仅远侧段（约1/3）浅出至骨间肌浅面走行者为Ⅱa型。若完全走行于骨间背侧肌深层，并有足底深动脉发出一细小支沿骨间背侧肌表面走行者为Ⅱb型，Ⅱ型出现率为22%～46%；Ⅲ型第1跖背动脉极细或缺如，并在在骨间肌深面走行，Ⅲ型出现率为8.4%～12%。

由于第1跖背动脉的上述解剖学差异，对第1跖背动脉Ⅲ型患者，由于第1跖背动脉细小或缺如，传统的第1跖背逆行岛状皮瓣常无法切取和应用[1-5]；对第1跖背动脉Ⅱ型患者要将第1跖背动脉完全包含于皮瓣内，需不同程度地解剖游离其肌内部分，操作较为复杂、费时，并不可避免地会对第1骨间背侧肌有所破坏；对第1跖背动脉Ⅰ型患者，由于跖背动脉正好走行在骨间背侧肌浅面与深筋膜之间，且部分Ⅰ型跖背动脉近端有薄层肌纤维束覆盖，在骨间背侧肌浅面解剖蒂部有损伤第1跖背动脉及其伴行静脉之虞；为此，我们对该皮瓣的切取方法进行了改进，按照改进后的方法进行皮瓣切取时无需苛求将第1跖背动脉完全包含在皮瓣内，皮瓣的血运基础会因第1跖背动脉的解剖类型不同而有所不同，当第1跖背动脉为Ⅰ型时，在第1骨间背侧肌肌膜下切取皮瓣蒂部，可将第1跖背动脉完全包含在皮瓣内，且可避免对第1跖背动脉造成损伤，皮瓣的血运主要来源于第1跖背动脉趾蹼处皮穿支及第1跖背动脉向背侧发出的其他所有皮穿支；当第1跖背动脉为Ⅱa型时，只有第1跖背动脉的远端骨间肌肌膜上部分包含在皮瓣内，皮瓣的血供主要来源于第1跖背动脉趾蹼处皮穿支及第1跖背动脉远端向背侧发出的其他皮穿支，另外，腓深神经、第1跖背静脉周围链式血管丛及深筋膜上、下血管网可为皮瓣提供血运补充；当第1跖背动脉为Ⅱb型及Ⅲ型时，皮瓣内不包含第1跖背动脉，皮瓣的血运主要通过第1跖背动脉或第1跖底动脉在趾蹼处的皮穿支和腓深神经、第1跖背静脉周围链式血管丛及深筋膜上、下血管网获得供应[8]。

3.2 皮瓣的优缺点

改进后的第1跖背逆行岛状皮瓣和传统的切取方法相比具有以下优点：⑴皮瓣切取时可以不用考虑第1跖背动脉的解剖学类型，术前不必为了了解第1跖背动脉的类型，常规进行超声多谱勒检查，第1跖背动脉无论为何种类型均可放心使用，扩大了皮瓣的应用范围；⑵皮瓣蒂部均在第1骨间背侧肌肌膜下紧靠肌膜切取，不需要对骨间背侧肌进行解剖，避免了对骨间肌的破坏，减少了手术创伤，避免了在骨间背侧肌膜上切取时可能对腓深神经、第1跖背静脉周围链式血管丛及深筋膜上、下血管网的破坏，有利于皮瓣血供；⑶切取层面恒定，手术操作简单、省时，便于基层医院推广应用。缺点为皮瓣蒂部保留的筋膜组织较宽，皮瓣在转位时容易发生扭转和卡压，引起静脉回流障碍。我们的解决方案是皮瓣切取后均通过足够宽的明道以最小的旋转角度转移修复缺损创面，当缺损创面距离皮瓣旋转点处距离较近且旋转角度不是太大时，皮瓣蒂部上方可保留相同宽度的皮条以半岛状皮瓣转移修复缺损创面，皮瓣蒂部松解要充分，避免过度牵拉与扭转，本组有6例术后出现静脉回流障碍，经过积极处理，最终均成活。

3.3 皮瓣的手术适应证

我们认为该皮瓣主要适用于下述足趾缺损创面的修复：⑴趾及第2足趾皮肤软组织缺损创面；⑵第2，3足趾间趾蹼处创面；⑶第3，4，5足趾趾蹼背侧缘以近足趾背侧皮肤缺损创面；⑷第2，3足趾或第2，3，4足趾趾蹼以远足趾同时毁损后残端创面的修复，用于重建残留足趾间的趾蹼。

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[7]顾玉东，，侍德.手外科手术学[M].第2版.上海：复旦大学出版社，2010.792-793.

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