改良的甲板及甲基质部分切除治疗嵌甲性甲沟炎

陈伟彬

（佛山市南海区第七人民医院 整形外科，广东 佛山 528247）

嵌甲性甲沟炎常见于足趾，是临床常见多发疾病，以往除了拔甲和部分拔甲以外，就是要求切除“部分甲床”或要求刮匙搔刮甲根、甲床或“梭”形切皮整形，虽方法操作简单，短期随访效果明显，但随着随访时间增加，复发率仍居高不下[1-6]。我科2012年7月-2016年3月收治嵌甲性甲沟炎86例95趾，采用患侧部分拔甲、甲基质部分（约1/5）切除、甲床外翻抬高、增生肉芽组织切除联合甲襞修整术治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例（95趾），均为足趾，按Richardson分期标准均为Ⅲ期。其中9例为双侧趾，另有5例为双侧单趾，72例为单侧单趾。其中男32例，女54例；年龄13～40岁，平均21岁。既往病程3个月～4年，平均2年3个月。所有患者均经过两次及以上常规拔甲或切开排脓治疗后复发。主要临床表现为患趾甲沟反复红肿、疼痛，部分有炎性渗出、异味、病史较长和炎症严重者伴有明显炎症肉芽组织增生。所有患者入院常规拍片排除足趾骨髓炎，检查血糖排除糖尿病。

1.2 手术方法

常规消毒铺巾后，于趾根部注射2%利多卡因行趾神经阻滞麻醉，趾根部使用橡皮条止血。先于患侧甲襞纵行作一长约0.5 cm切口，完整暴露根部甲板及甲基质，根据需要切除部分甲板（约1/5），并切除相应范围大小的甲基质，注意避免切除过多甲基质，以免影响日后甲板生长影响美观。然后纵向旋转式拔除嵌入的部分甲板，予双氧水、生理盐水及碘伏反复冲洗甲槽，彻底清除坏死、感染及炎性增生组织。沿患侧甲沟纵向切开甲襞与甲床并适当游离甲床缘，并切除部分甲襞黏膜致渗血，用4/0可吸收缝线将游离的甲床缘外翻与甲襞上缘约1.0 mm处行间断缝合（甲襞和甲床瘢痕化后粘连牢固），从而使甲床抬高。

图1 术前

图2 术中情况

图3 术后3个月随访

图4 术后3年半随访

1.3 术后处理

术后避免下地负重行走，适当抬高患趾，烤灯保暖；该术式术前及术后均无需常规使用抗生素抗炎治疗。术后根据患者局部疼痛发热等情况可适当口服止痛药处理；术后前3 d每日换药观察伤口情况，3 d后每隔2～3 d更换敷料1次，术后两周拆线。

1.4 痊愈标准

⑴外观：趾甲正常生长，无嵌甲发生，甲面平整光滑，甲沟无加深或外翻。⑵功能：患趾运动感觉尚可，无运动疼痛及不适感。⑶并发症：术后一个月内伤口无红肿渗出等并发症。⑷复发：术后半年原手术部位趾甲未再次长出形成嵌甲性甲沟炎[4]。

2 结果

本组86例95趾采用此方法治疗，除3例术后过早下地负重行走致创面渗血未及时就医引起创面感染，其余切口均Ⅰ期愈合。对所有患者进行随访，失访5例，81例获随访，随访时间10个月～4年，平均12.4个月，其中50例随访10个月以上，5例随访时间长达4年。术后甲沟外观完整美观，新生趾甲顺利长出。患趾术后感觉及运动功能正常，无并发症、后遗症等发生，未见嵌甲复发，达到痊愈标准。

典型病例：患者 男，30岁，右趾嵌甲2年，患趾反复肿胀伴疼痛。既往经两次拔甲、切开引流治疗后复发。入院查体：患趾甲沟反复红肿、疼痛，部分有炎性渗出、异味，有明显炎症肉芽组织增生。术前拍片排除跖骨骨髓炎。在趾神经阻滞麻醉下行患侧部分拔甲、甲基质部分（1/5）切除、甲床外翻抬高（无需切除）、增生肉芽组织切除甲襞修整术。术后常规换药见伤口无分泌物，伤口对合好，6个月后长出新趾甲，经3年半随访，未见复发（图1-4）。

3 讨论

趾甲是趾端的一种特殊结构，包括甲板、甲床、甲基质、甲上皮、甲下皮、半月板和内侧甲沟[7]。甲床再生在机能上分为两个区域，即生长基质和不育基质。前者位于甲根及甲半月区，可以形成新的趾甲，甲体下方的甲床不育基质区，起趾甲成形并向远端生长引导的作用[8]。所以说，趾甲生长良好不完全取决于甲母质，又与其周围的甲床、甲基质、骨膜和甲板的完整有关。如果后者受损，趾甲就会畸形生长，周围组织改变，导致甲沟异常[9-11]。嵌甲常发生在趾，多因趾甲的发育、穿鞋过紧或修剪趾甲过短使趾甲边缘向两侧甲缘组织嵌入而成，行走时常引起足趾疼痛。有时甲缘可穿破甲沟软组织，致细菌入侵而引起局部甲沟感染，并逐步形成肉芽肿而经久不愈，使趾甲生长紊乱，形成嵌甲；外伤、先天性趾甲异形也可能是嵌甲的重要诱因[12-14]。对于已有慢性肉芽组织形成的嵌甲患者，单纯拔甲治疗后，虽然术后引流通畅，炎症很快能得以控制，但待新生的趾甲生长至慢性肉芽组织时又会形成新的嵌甲，故容易反复发作[15]。

该改良手术在直视下完全暴露甲根部甲基质，切除深度需到趾骨骨膜，这样才能保证完全切除具有生发作用的甲基质，以免术后复发[15,16]。甲床提高彻底改变患侧甲板生长路径，完全闭合甲襞间隙，破坏患侧甲基质，此处不再有趾甲生长，或即使有趾甲生长，也不会向下生长从而使甲沟炎复发，因此手术时对甲根部甲基质的完全切除和甲床适当抬高是手术成功的关键之一。术中先于患侧甲襞纵行作一长约0.5 cm切口，完整暴露甲板及甲基质，根据趾甲的形状确定切除侧方甲板的多少，主要在趾甲平行部分与弯曲成甲沟部分交接处做切除，以免复发，同时切除的甲床及甲基质宽度不宜超过4.0 mm，以免影响外观[9]。接着切除相应范围大小的甲基质，注意避免切除过多甲基质，影响日后甲板生长从而影响美观。最后沿患侧甲沟纵向切开甲襞与甲床并适当游离甲床缘，并切除部分甲襞黏膜致渗血，用缝线将游离的甲床缘外翻与甲襞上缘约1.0 mm处行间断缝合，从而使甲床抬高。本手术方式既切除了甲沟处的慢性肉芽组织，去除所有病变组织，消除了感染源，又破坏了甲沟处的甲根生发层，使此处趾甲不再生长，避免再生异甲，同时在保留正常趾甲和软组织完整性的同时，将甲床外翻和甲襞缝合，并适当抬高甲床，改变甲板的生长路径，彻底消除嵌甲复发的基础，有效避免嵌甲性甲沟炎[17]。

实施该手术时术前要注意局部清洗、消毒，甲沟炎本身解剖结构决定，甲板与甲床紧密联合，单纯口服消炎药物及消毒液的局部浸泡均难以达到治疗效果。因此，部分拔除甲板后，一定要反复使用碘伏、双氧水和生理盐水彻底冲洗干净甲槽，切除感染灶后更换手术器械，基本可避免本身感染的加重或扩散。术后一旦感染，需注意及时通畅引流，必要时拆开部分缝线，以便于引流。术后要求卧床休息3～5 d，以免行走时引起切口处反复摩擦、出血，增加切口感染风险，本组中就有3例患者术后过早下地负重行走致创面渗血未及时就医引起创面感染。

综上所述，应用趾体患侧部分拔甲、甲基质部分切除、甲床外缘外翻抬高成形、增生肉芽组织切除联合甲襞修整术是目前治疗嵌甲性甲沟炎的有效方法之一，手术时间短，微创，方法简单可行，恢复快，治愈率高，可达到根治目的，术后换药简单，患者无痛苦，尤其不影响甲部整体外形美观，患者易于接受，宜在基层单位推广。

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