带隐神经的小腿内侧皮瓣修复足踝部骨外露

陈佳，杨鹏飞，龙兴敬，杨世林，匡安银，代羽

（1.重庆市高新区人民医院 骨科，重庆 400039；2.第三军医大学西南医院 关节外科中心，重庆 400038）

人的足踝部由于负重及运动范围大、骨质隆起明显，皮下组织少等解剖结构原因，在创伤治疗中，极易形成软组织缺损、骨与肌腱外露、内固定外露、骨髓炎等，常规植皮或局部转移皮瓣常难以完成修复，治疗较为棘手。由Bertelli等[1]于1992年首次提出皮神经营养血管皮瓣的概念，国内学者对隐神经营养血管皮瓣解剖和临床应用进行深入研究[2]。2004年10月-2016年5月，我院采用带隐神经营养血管的小腿内侧皮瓣修复足踝部骨外露26例，临床疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男17例，女9例；年龄14～65岁，平均41岁。右侧14例，左侧12例。烧伤5例，车祸伤13例，工伤8例。其中单纯软组织缺损骨外露4例，合并骨折术后骨与内固定外露11例，合并创面感染及骨髓炎5例，合并血管、神经、肌腱损伤6例。伤后8 h内急诊手术10例，清创后于10 d内手术9例，30 d内手术7例。缺损范围4.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×8.5 cm。

1.2 手术方法

采用持续硬膜外阻滞麻醉，大腿使用气囊止血带。创面彻底清创，合并骨折者，先行内固定治疗，合并血管、神经、肌腱损伤者，同时行显微探查与修复。术前常规用超声多普勒检查定位胫后动脉血管穿支的最低点，以此为皮瓣旋转轴点，以小腿内侧隐神经-大隐静脉走行为皮瓣的轴心线，根据创面大小、部位、形状设计皮瓣。皮瓣大于受区缺损面积1.5～2.0 cm，用顺、逆行结合法锐性解剖皮瓣，深筋膜下间隙游离，筋膜蒂宽3.0 cm以上，皮桥宽约1.0 cm，切开皮肤明道转移。在蒂部结扎大隐静脉[3]，将大隐静脉近断端在受区与小隐静脉端侧或端端吻合[4]，将隐神经近断端与受区足背皮神经或腓肠神经接合。皮瓣下放置引流条数根，供区采用中厚皮片移植，加压包扎。本组皮瓣切取范围5.5 cm×3.5 cm～12.5 cm×10.0 cm。完成手术时间平均1.5 h（1.0～2.0 h）。

1.3 术后处理

术后严格卧床休息1周，石膏托固定制动2周，抬高患肢30°，予“三抗”、对症等治疗，密切观察皮瓣血运。24 h后拔出引流条，2周拆线及拆石膏后行功能锻炼。

2 结果

本组26例获随访6～24个月，平均12个月。术后21例伤口Ⅰ期愈合，皮瓣及供区植皮完全成活，皮瓣色泽、质地正常，感觉恢复较好，骨折已愈合，骨髓炎已治愈，恢复正常行走及工作；4例皮瓣大部分成活，皮瓣远端部分坏死，经清创换药后Ⅱ期愈合，皮瓣外观、血运、感觉良好，骨折、骨髓炎已治愈，供区植皮完全成活，足踝屈伸功能无明显受限，较好地恢复行走及工作；1例皮瓣大部分坏死，经带蒂交腿皮瓣转移修复治愈，供区植皮完全成活，骨折、骨髓炎治愈，足踝各关节因广泛瘢痕粘连屈伸大受限制，轻度跛行步态。

典型病例：患者 男，45岁，因左胫骨远端骨折于外院术后2周伴骨外露、渗脓入院，诊断为左内踝骨外露伴化脓性炎症。查体示皮肤软组织缺损面积约7.5 cm×4.5 cm，行局部清创、换药处理7 d，再行同侧带隐神经营养血管的小腿内侧皮瓣修复创面，手术顺利，供区采用中厚皮片移植修复。术后创口Ⅰ期愈合，外观及功能恢复优良，供区植皮成活（图1-6）。

图1 清创换药7d后创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取确认穿支血管

图4 皮瓣切取时缝合皮肤筋膜

图5 供受区修复后外观

图6 术后2周皮瓣成活

3 讨论

3.1 创面覆盖原则

足踝部骨外露创面覆盖的质量，是骨折愈合、骨髓炎的防治与下肢功能重建等治疗效果的重要前提条件。同样也应遵循皮肤覆盖之原则[4]，在获得同样治疗效果的前提下，即能直接缝合，不用植皮；能植皮，不用皮瓣；能局部皮瓣转移，不用远位皮瓣转移；能带蒂皮瓣修复，不用游离皮瓣移植修复。要求皮瓣设计简单、转移方便、成活可靠，应选择次要部位的皮瓣修复重要部位的缺损，减少供区损伤对下肢功能的影响。

3.2 皮神经营养血管皮瓣的血供基础

钟世镇等[5]解剖研究发现，皮神经存在皮神经内营养血管网和皮神经外营养血管网两套营养血管系统，两者之间相互连接，形成了丰富的、广泛沟通的沿皮神经走行分布的营养血管丛，此血管丛与周围组织如肌肉、浅深筋膜、浅静脉、皮肤的血管网等同样存在丰富的血管吻合。这就构成了沿皮神经干两旁较大面积皮瓣能够成活的血供形态学基础。

3.3 隐神经营养血管皮瓣的解剖学基础

隐神经是股神经的终末支，与大隐静脉、隐动脉伴行，分布并支配髌下、小腿内侧和足内侧皮肤感觉，解剖位置恒定。隐动脉在小腿中上1/3交界处开始变细围绕隐神经形成血管丛，不但发出许多细小分支至隐神经表面营养神经，而且还发出5～16个皮支至小腿内侧面膝、踝之间的皮肤。隐神经营养血管与胫后动脉之间有2～7个吻合支，经趾长屈肌表面向前下斜行到达小腿内侧，相邻肌间隙的升、降支互相吻合，形成纵形血管吻合链。张发奎等[6]对内踝区动脉网研究认为穿支彼此吻合，近侧穿支向上与胫后动脉肌间隙支吻合丰富，共同构成踝管区浅深筋膜及皮肤的营养血管。

3.4 隐神经营养血管皮瓣的优缺点

优点：⑴该皮瓣切取范围较大，最大切取面积为15.0 cm×12.0 cm[7]，由于蒂部长，足够满足小腿下1/3、踝部、足部软组织修复需要；⑵皮瓣位置表浅、解剖恒定、切取方便可靠；⑶供区位于小腿内侧，比较隐蔽，皮瓣色泽与受区相近，厚度较薄，转移后不显臃肿，对供、受区外观影响较小；⑷该皮瓣血供丰富、成活可靠，含隐神经与大隐静脉伴行血管网、隐动脉、胫后动脉皮支等丰富血管网供血，抗感染能力强，对感染创面、肌腱与骨外露、内固定外露、骨髓腔的覆盖填塞效果好；⑸不牺牲胫后动脉主干血管及神经，对足踝的血供及感觉损伤较小，符合“组织移植受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则；⑹手术位于同一肢体，为局部转移皮瓣，患者术后能进行非手术区的功能锻炼，减轻了患者的痛苦，降低了并发症；⑺手术一次完成，无需二次断蒂，同时可接合神经制成感觉皮瓣，满足足踝较高质量修复的需求，患者易于接受。

缺点：⑴皮瓣切取后各创口周围易形成明显线状瘢痕；⑵隐神经切取后，可造成小腿内侧及足内侧感觉缺失；⑶供区可能形成痛性神经瘤；⑷皮肤不耐磨，不能充分满足足底负重区皮肤的修复要求；⑸牺牲大隐静脉，对足踝部组织的静脉回流有一定影响。

3.5 手术注意要点

⑴术前常规用超声多普勒检查定位胫后动脉血管穿支，探明其位置、走行、口径及血流状况，有利于旋转轴点及旋转距离的确定；⑵皮瓣尽可能以隐神经、大隐静脉为轴，旋转轴点不能低于内踝5.0 cm，完整包含胫后动脉最低穿支于皮瓣内，皮瓣成活无虑；⑶皮瓣设计应略大于受区，蒂部宜宽松，带皮桥明道转移，勿存张力；⑷在蒂部结扎大隐静脉，以免远端静脉血倒灌致皮瓣“胀死”，并注意勿损伤蒂部的筋膜组织，以防损伤皮瓣的血液循环系统[8]；⑸术中小心保护穿支血管与皮神经营养血管丛的吻合支与交通支，必要时在显微镜下小心切断影响蒂部旋转的纤维条索，但追踪解剖血管蒂费力耗时，对显微外科技术要求更高[9]；⑹皮瓣筋膜蒂不少于3.0 cm，仔细解剖供受区皮神经、皮静脉，必要时显微吻合，可重建皮瓣感觉、功能及改善皮瓣回流，提高皮瓣成活质量；⑺对于足踝部骨外露伴感染、骨质缺损、死腔形成等，建议选用胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管肌皮瓣转移修复[10]，以消灭死腔，增加皮瓣抗感染能力；⑻受区创面与皮瓣深面均应彻底止血，放置引流皮条3～4根，防止皮瓣下及蒂部血肿形成；⑼术后应加强护理和密切观察，注意保温，抗炎、抗凝、解痉等治疗，及时处理皮瓣的动静脉危象，必要时可行皮瓣放血治疗。

[1]Bertelli J,Khoury Z.Radial and ulnar nerve vascularization in the hand:anatomic basis of neurocutaneous flap[J].Surg Radiol Anat,1992,14:87-88.

[2]郑和平，徐永清，张世民.皮神经营养血管皮瓣[M].天津：天津科学技术出版社，2006.174-188.

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[4]程国良.手部皮肤覆盖原则与趋向[J].中华手外科杂志，2006，22（4）：257-258.

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