不同剂量硫酸镁对非体外循环冠脉搭桥患者术后出血的影响

王涵，伍志超，包晓航

(1.南充市中心医院麻醉科，四川 南充 637000；2.第三军医大学新桥医院麻醉科，重庆 400030)

非体外循环冠状动脉搭桥(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)能降低体外循环引起的各种不良反应,被越来越多的医学中心推广运用[1]。OPCABG需要在不停跳的心脏上精细操作，心脏解剖的扭转、吻合血管暂时夹闭会导致心律失常，心肌缺血[2]。硫酸镁常用于心脏外科手术，镁能保持心肌细胞的电稳定性和能量平衡，有研究表明镁具有抗心律失常、抗炎、抗缺血的作用[3]。Minato 等[4]强烈建议在OPCABG期间及术后矫正低镁血症以预防围手术期冠状动脉痉挛。但硫酸镁可能导致血小板功能障碍，有增加出血的风险，Sabzi等[5]研究表明OPCABG患者术前给予50 mg/kg硫酸镁会引起出血增加。术中输注硫酸镁的剂量未有定论，以往的研究集中在10～60 mg/kg[6-7]，所以本研究选择20 mg/kg、40 mg/kg和60 mg/kg不同剂量的硫酸镁作为输注剂量，观察在OPCABG术中输注对术后出血的影响，得出硫酸镁的适宜剂量，为硫酸镁在OPCABG中的临床应用提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般材料

本研究经医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。选择2015年1月至2017年3月接受全身麻醉下行OPCABG患者80例，年龄54～73岁，身体质量指数(body mass index，BMI)20～30，美国麻醉医师协会(ASA)分级III级，欧洲心血管手术危险因素评分系统II(EuroscoreII) <4分[8]，冠状动脉搭桥数目为3支。排除标准：急诊手术，患者左室射血分数(LVEF)<40%，合并严重的心脏瓣膜疾病和严重心律失常，1个月内有心肌梗死，肝肾疾病，糖尿病，血液系统疾病。采用随机数字表法将患者分为4组：C组(对照组，n=20)、M1组(n=20)、M2组(n=20)和M3组(n=20)。4组患者年龄、性别、BMI、术中出血量和麻醉时间均无统计学意义(P>0.05)，患者一般情况比较见表1。

表1 一般情况比较

1.2 方法

本研究的所有手术均由同1组手术医师和麻醉医师完成。患者术前常规禁食禁饮8 h，入室后连接多功能心电监护，连续监测心电图、脉搏氧饱和度，使用鼻咽和膀胱探头监测体温。局麻下左侧桡动脉穿刺置入20G留置针监测血压，行右侧颈内静脉穿刺置入7F的导管，输注醋酸林格氏液20 mL·kg-1·h-1。采用静脉快速顺序麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg，依托咪脂0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg静脉推注，患者插入气管导管后连接麻醉机行间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV)，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12次/min，空气/氧气比例为30%/70%，呼气末正压(PEEP)为4～6 cm H2O，维持呼气末CO2浓度在35～45 mmHg。术中舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·h-1和丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1持续泵入，顺阿曲库铵间断推注。运用脑电双频指数BIS监测麻醉深度，术中维持BIS值在40～50。术中患者体温维持在36.5～37.5 ℃，通过使用血管活性药物(多巴胺或硝酸甘油)或改变体位等维持血流动力学稳定[9]。手术开始后即刻至手术结束时C组患者泵注生理盐水，M1组、M2组和M3组患者分别泵注20 mg/kg、40 mg/kg和60 mg/kg的硫酸镁。手术结束后患者带气管导管送入ICU。

1.3 观察指标和标本采集

在手术前30 min和手术后2 h分别抽取血标本，使用迈瑞6900全自动血细胞分析仪进行血常规检测(血红蛋白和血小板)，使用Sysmex CS-5100全自动血凝血分析仪进行凝血时间分析(凝血酶原时间PT和活化部分凝血活酶时间aPTT)，使用Roche/Hitachi Cobas c501分析仪测量血清镁离子，并记录手术结束到术后2 h的出血和输血量。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两时间点各组血红蛋白、血小板、PT、aPTT和血清镁比较

与C组相比，M3组患者术后血红蛋白和血小板显著降低(P<0.05)，出血和输血量增加(P<0.05)，M2组和M3组患者血清镁离子浓度显著增加(P<0.05)。与T0相比, 各组血红蛋白在T1均降低，M3组降低更为明显(P<0.05)，M3组血小板在T1显著降低(P<0.05)。C组和M1组患者血清镁离子浓度在T1显著降低(P<0.05),见表2。

表2 两时间点各组血红蛋白、血小板、PT、aPTT和血清镁比较

*P<0.05，与C组比较；#P<0.05，与T0比较。

2.2 各组出血和输血量比较

与C组相比，M3组患者出血和输血量增加(P<0.05)，M2组和M1组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 各组出血和输血量比较

*P<0.05，与C组比较。

3 讨论

心脏手术后过量出血是患者死亡率增加的重要原因，如何减少术后出血是我们医护人员关注的重点[10]。镁是机体除钾以外第二大细胞内的阳离子，涉及超过600个酶反应，包括能量代谢和蛋白质合成等，在调节血管平滑肌张力，内皮细胞功能和心肌兴奋性中起关键作用[11]。许多研究表明镁不仅具有血管舒张、抗炎、抗缺血和抗心律失常效果，其对心血管和呼吸系统都有积极作用[12]，所以有学者强烈建议在OPCABG期间及术后矫正低镁血症以预防围手术期冠状动脉痉挛。低镁血症在心脏手术中十分常见，患者心肌细胞常处于低镁状态，术后低镁血症可以增加心律失常的发生率以及增加机械通气的时间，可以导致PR间期延长、QRS波群增宽、ST段压低、T波倒置QT间期延长[13]。硫酸镁是否增加心脏手术患者术后出血仍然存在争议，Gupta等[14]的研究表明镁在心脏手术患者中会抑制血小板聚集，抑制P-选择蛋白表达和纤维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体的结合，增加心脏患者出血时间。但Dabbagh等[7]的研究发现冠状动脉搭桥术的患者静脉注射硫酸镁术后出血和输血量明显减少,并且会缩短患者术后机械通气的时间。

目前国内外心脏手术常在术中通过静脉的方式补充硫酸镁[15]。在本研究中采用术中持续泵注硫酸镁的方法补充镁离子，我们认为相比术前单独静脉1次给予硫酸镁的方法，这种方法能更稳定的发挥硫酸镁的抗心律失常、抗炎、抗缺血的作用。术中我们没有使用止血药物避免对术后出血的干扰。本研究发现4组患者术后血红蛋白与术前相比均降低，其中60 mg/kg组患者降低最为明显，且该组患者血小板比对照组显著减少，术后该组患者出血和输血量也增加，表明术中泵入60 mg/kg的硫酸镁会减少患者血小板水平，引起术后急性出血增加，导致血红蛋白减少。而术中泵入40 mg/kg和20 mg/kg硫酸镁的患者则没有观察到这一现象，这一结果与Gries等[16]的研究结果相似，证明大剂量的硫酸镁会影响机体的血小板。泵入40 mg/kg和20 mg/kg硫酸镁不会增加术后出血和输血量。我们的结果与Dabbagh等[7]的研究结果相反，我们分析可能与其硫酸镁给予的方式和剂量不同有关。术后反应凝血功能的指标(PT和aPTT)4组患者差异不大，说明术中泵入不同浓度的硫酸镁不会影响到凝血因子，导致术后出血增加的主要原因可能还是血小板减少。

血清镁的正常值为0.7～1.2 mmol/L。对照组和20 mg/kg组患者术后血清镁离子浓度显著降低，说明术中持续泵入60 mg/kg和40 mg/kg的硫酸镁能较好的补充镁离子，而泵入20 mg/kg的硫酸镁效果欠佳。

综上所述，我们发现术中持续泵入60 mg/kg的硫酸镁会导致血小板减少、术后出血和输血量增加；而20 mg/kg的硫酸镁不能很好起到补充镁离子的作用。所以术中泵入40 mg/kg的硫酸镁会不引起术后明显出血增加的同时能较好补充镁离子，是OPCABG患者术中补充硫酸镁的最佳剂量。可以考虑在临床上推广使用。

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