聚焦解决模式在剖宫产初产妇心理护理中的应用研究

肖会能，吕德平

(1.川北医学院附属医院产科；2.南充市中心医院手术室，四川 南充 637000)

剖宫产是目前临床上较为常见的分娩方式，主要适用于产道异常或者异位妊娠情况。近年来，随着胎位不正、异位妊娠发生率不断增加，剖宫产越来越普遍[1]。但是临床研究显示，剖宫产医源性损伤大，术后易疼痛及出现尿潴留、腹胀等不适症状，给患者带来恐惧和不安，尤其是初产妇，在接受剖宫产手术后因为缺乏相关专业知识及经验，术后疼痛不耐受，担心恢复及泌乳等，心理压力较大，不利于术后康复[2-3]。聚焦解决模式(solution focused nursing，SFN)是一种积极的心理干预模式，最早由Steve de Shaze在20世纪70年代末提出，，它强调利用积极理念去解决问题，最大限度地挖掘出个体优势[4-5]。本文采用此种方法，对剖宫产初产妇进行积极的心理干预，结果表明聚焦解决模式能够显著缓解其焦虑和抑郁情绪，在临床中具有实际指导意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2017年12月在川北医学院附属医院行剖宫产术的200例产妇作为研究对象，依据随机数字表法分对照组、干预组，每组各100例。纳入标准：择期行剖宫产术并孕产单胎的初产妇；意识清楚，有基本理解能力。排除标准：妊娠合并症；精神疾病史。干预组年龄18～37 岁，平均(27.32±6.20)岁，孕周37～41 周；对照组年龄19～35岁，平均(28.75±5.38)岁，孕周37～41周。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 人员培训 干预组由5名主管护士和1名主治医师组成，联合心理咨询师和妇产科医生，对干预组成员聚焦解决模式的理论知识和护患沟通技巧进行培训。

1.2.2 评价指标 分别于患者术前1 d和出院当天进行焦虑自评量表和抑郁自评量表评分。①焦虑自评量表(SAS)，由Zung[6]编制，用于评估有焦虑症状个体的主观感受，作为衡量焦虑状态的轻重程度及其在治疗中的变化的依据。量表共20个条目，包括精神性情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍、抑郁的心理障碍等4 组特异性症状，总分为50分，每个条目均采用1～4分4级评分制，评分越高，焦虑程度越重。②抑郁自评量表(SDS)[6]，用于量化分析受测者抑郁状态的严重程度和在治疗中的变化。该量表共20个项目，包括情绪低落、沮丧、易激惹、焦虑、睡眠障碍以及悲观消极态度等。将20个项目得分相加为粗分，再用粗分乘以1.25以后取整数部分得到标准分。53～62分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，≥73 分为重度抑郁。标准分越高，抑郁程度越严重。

1.2.3 实施方法 (1)对照组给予常规心理指导，鼓励孕产妇说出内心的担忧，耐心讲解剖宫产相关知识和围产期注意事项等。(2)干预组在对照组的基础上采用聚焦解决模式进行积极的心理干预，从剖宫产术日前1 d开始，每天1次，每次20～30 min，至产妇出院，具体内容如下：①描述问题：首先与患者建立相互信任的关系，了解孕产妇的性格特点和文化背景，查阅相关医疗信息，对孕产妇进行详细的评估，在沟通过程中逐步引导孕产妇说出内心的担忧和焦虑，并分析其原因，通过专业知识的讲解帮助孕产妇及家属减轻对手术的担忧和恐惧，表达出对他们的关爱，鼓励和赞许他们曾经做出的努力，引导他们向积极的方向发展。例如，可以问孕产妇：“对剖腹产有过哪些了解？”“您通常采取什么方式来缓解压力？”“您已经尝试了很多方法，您做得很不错了。”②建构目标：根据孕产妇提供的信息，总结和分析存在的问题，帮助他们建立可行的目标和计划。深入了解孕产妇及家属对本次剖腹产的感受和期望，与他们携手共同制定康复计划，设想未来的方案。如，帮助患者设立前进的目标，可询问孕产妇“若是不再发生，你和现在会有什么不一样？”“您最近心情怎么样，如果1分表示痛苦，10分表示幸福，您会给自己多少分？”[7]。③问题探讨：第三阶段是和孕产妇探讨若没有进行剖宫产术时的各种状况及心境，引导孕产妇进行思考，避免之前的“例外”状况再次发生。引导患者换个角度思考问题，并从中汲取经验和教训，目的是让产妇清楚，这并不是一件令人悲伤和懊恼的事情，并且也有意外收获。可以跟他们一起探讨，假设存在的问题都得到了解决，可能的益处是什么。④给予反馈：根据之前正面引导孕产妇感受剖宫产后的不良影响进行探讨，分析其自身优势、拥有的有利资源，以及曾经做出的努力，及时给予鼓励和称赞，以便帮助他们建立解决今后更多问题的信心，并随时予以反馈。让孕产妇明白这次经历虽然痛苦，但也会有意外收获[8]。⑤评估进步：及时评估并告知孕产妇处理问题取得的成效，与其共同探讨进步的大小，帮助他们学会从不同途径获得社会支持，并对其积极表现给予充分的肯定，共同制定下一步的方案。例如，在跟产妇的沟通过程中，肯定产妇所做的努力和改变，“您现在已经达到8分的水平，有了很大的进步，让我们共同努力”。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 产后恢复情况

对照组产妇下床活动时间、平均阴道出血量、肛门排气时间、平均住院时间、血液β-HCG恢复正常时间均多于干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 心理状态

护理前，两组产妇SAS及SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，对照组产妇SAS及SDS评分均高于干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组产妇产后恢复情况比较

表2 两组患者护理前后SDS、SAS评分对比分)

2.3 泌乳状况

对照组产妇初乳时间长于干预组，24 h内哺乳次数少于干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组产妇泌乳状况比较

2.4 并发症

干预组患者术后妊娠期高血压疾病、产褥感染、胎膜早破等发病率2.0%(2/100)低于对照组的13.0%(13/100)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者感染并发症对比[n=100，n(%)]

3 讨论

3.1 剖宫产初产妇的心理特点

随着剖宫产手术技术的不断成熟，剖宫产的手术指征逐渐放宽，其手术安全性也大大提高。另外，很多现代女性虽不符合剖宫产指征，但仍要求以剖宫产结束妊娠，因此剖宫产初产妇人群数量不断攀升。由于分娩本身带来的巨大生理变化及精神刺激，以及剖宫产术后的手术切口疼痛，很多初产妇对手术充满了恐惧，怕痛、怕出血，怕难产，以至于处于一种焦虑不安的状态[9-10]。

有文献报道，初产年龄偏大、经济状况差、家庭支持不足、担心自身及孩子安全及对疼痛的恐惧等因素与产前情绪障碍有关[11]。年龄较低、文化程度不高的初产妇对心理护理的要求较高[12]，因为知识缺乏和紧张等容易出现产前焦虑。而这些因素又会对分娩质量及分娩方式的选择造成影响，使剖宫产的概率增加。剖宫产初产妇产后也容易发生焦虑抑郁，可能与担心术后恢复不良、家庭支持不够等有关，在与患者的交谈中，需要医务工作者“敏感性地”抓住患者所表达的担忧之处，从正面引导患者建立恢复的信心，做好围生期的心理干预[13]，从而降低剖宫产初产妇产前担忧、避免产后抑郁的发生。

3.2 聚焦解决模式的特点

聚焦解决模式是一种积极的心理干预方法，且被认为是一种可以帮助病人解决健康问题的简单、有效的方法[14]。McAllister等[15]总结出了聚焦解决护理模式的六个原则：(1)以人为本；(2)开发内在能力，协助适应身心变化；加强他们的希望、乐观和自我信念，使健康能力最大化；(3)患者的恢复力和脆弱同样重要；(4)护士的角色应从疾病的照护者升华为疾病适应和恢复的协调者；(5)目标是患者、护理和社会三方面的改变；(6)护患相处的方式应该是积极主动的，照护过程包括连接(了解患者本人而非疾病)、建立(开发患者可用的促进适应和恢复的技能和资源)和延伸(患者应用这些新技能和将来接受社会支持的机会)。此模式重视对护理人员创造性思维和解决问题能力的培养，通过个体关注、以问题和未来为导向的开放式提问[16]，帮助患者挖掘自身的潜力，并合理利用自身资源和社会资源解决问题。

3.3 聚焦解决模式在本研究中的效果评价

目前，国内对聚焦解决模式的运用领域主要在慢性病的管理当中[16]，针对患者的负性情绪和生活质量进行干预。国际上对此模式的研究较为广泛，并将其作为一种辅助治疗手段。聚焦解决模式与传统的“聚焦问题”方式不同，更加关注患者能够自己解决问题的潜能和可能性，最大限度地挖掘患者的潜力，为他们建立信心，从而主动地解决问题。

本研究结果显示，对照组产妇下床活动时间、平均阴道出血量、肛门排气时间、平均住院时间、血液β-HCG恢复正常时间均多于干预组；说明聚焦解决模式能够有利促进剖宫产产妇术后康复进程，缩短住院及β-HCG恢复正常时间。护理后，对照组产妇SAS及SDS评分均高于干预组，差异有统计学意义(P<0.05)；说明聚焦解决模式能够缓解剖宫产初产妇的焦虑及抑郁情绪，与白凤丽[17]和刘芬等[18]的研究一致。通过积极的心理干预，鼓励和支持患者说出内心的想法，让产妇了解手术，并且以积极的心态从容面对手术，可减少手术风险及产妇的疼痛，提高产妇的治疗依从性，有效降低了产妇的焦虑和抑郁情绪[19]。高小丽[20]将此模式运用于焦虑症住院患者中，同样证实了其积极的正向作用。医务人员应对其做出的努力进行肯定和赞许，可激励患者继续保持自我管理的动力和决心，促进干预过程的有效进行。这种方法的实施有赖于护理人员的沟通技巧、责任意识及专业水平。

本研究通过聚焦解决模式的护理干预方法，有效缓解了剖宫产初产妇术后的负性情绪，在临床中具有实践指导价值，有助于临床心理护理工作的改进。本研究不足之处在于没有针对初产妇剖宫产后焦虑抑郁的影响因素进行调查，希望后续研究能够做更多此方面的研究，帮助剖宫产初产妇缓解心理压力，尽早恢复健康，有效推进孕产妇的保健工作。

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